L’estetoscopi: Escoltar els sons del cos

«Fins l’aparició de l’estetoscopi, l’auscultació es realitzava de manera directa (orella-tòrax)»

L’estetoscopi o fonendoscopi com a instrument cientificomèdic ha estat un element clau des de la seua aparició en la segona dècada del segle XIX per al diagnòstic de múltiples malalties cardiorespiratòries. Fins l’aparició de l’estetoscopi, l’auscultació es realitzava de manera directa (orella-tòrax) o immediata, la qual cosa generava errors i irregularitats a l’hora d’interpretar allò que s’escoltava. A més d’aquesta pràctica, era habitual la inspecció i la palpació des que, a finals del XVIII, el metge austríac Leopold Auenbrugger va introduir la percussió del tòrax. Amb aquestes quatre maniobres, que continuen essent avui dia bàsiques i fonamentals en l’exploració mèdica, es tenia una idea, no sempre clara, del que li passava a la persona malalta.

Des de l’antiguitat ja es coneixien ­–i així apareix en textos com el papir d’Ebers, els Veda de l’Índia, els textos hipocràtics o els textos de científics medievals– els diferents sorolls cardíacs i respiratoris però sense una base científica clara. Sembla que va ser de manera casual (després de veure jugar uns xiquets transmetent-se un soroll a través d’un tronc) que al metge francès René Laënnec, a la tardor de 1816, se li va acudir de fabricar artesanalment un tub cilíndric, primer de paper i més endavant de fusta, per amplificar i escoltar amb més nitidesa el so generat pel cor i els pulmons (el que denominem auscultació mediata). Des d’aleshores ençà, ha estat un instrument utilitzat de manera general pel personal sanitari, tant en l’exploració d’adults com de nens però també, encara que amb unes mínimes modificacions, per detectar els primers batecs cardíacs en l’etapa fetal (tot i que aquesta pràctica va generar al començament un intens debat sobre l’existència real d’aquests sorolls en la panxa de la dona embarassada).

A l’esquerra, en la imatge, estetoscopi flexible introduït per Francis Sibson, metge i anatomista britànic. A la dreta, imatge d’un dels primers estetoscopis binaurals, dissenyat i patentat pel metge de Nova York George Philip Camman en 1852. / Wellcome Library

Inicialment, l’invent va rebre diversos noms com «sonòmetre», «corneta mèdica» i «pectoriloqui». El definitiu va ser estetoscopi, que, com moltes paraules de l’àmbit cientificomèdic, és format amb arrels grecollatines, en aquest cas steto (“pit”) i scop (“visió”) (Weinberg, 1993). Tot i que al començament es va considerar aquest artefacte com rialler i jocós, a poc a poc va anar guanyant adeptes, i més en veure’s les possibilitats que oferia per anar explorant i descobrint els diferents sorolls que provenien del tòrax.

Canvis en l’anatomia i la clínica

Si tornem enrere uns anys entendrem una mica els canvis generats fins arribar a l’aparició de l’estetoscopi a finals de 1816. L’hospital, fins ben entrat el segle XVII, va ser una institució més aviat caritativa i on anaven a parar indigents, viatgers i pelegrins, on rebien atenció i curació per a diverses malal­ties. És a partir de 1700 quan comença a tenir un paper predominant en l’atenció a malalts i quan va quedant patent la necessitat d’estructurar els sabers d’acord amb la patologia, la clínica i la mateixa història del pacient.

Tot i que es comptava amb les aportacions de diversos autors mèdics i importants anatomistes en la descripció de diverses alteracions del cos mitjançant la pràctica de múltiples autòpsies, serà a partir de les contribucions del metge italià Giovanni Battista Morgagni quan s’esdevindrà un progrés significatiu en tots aquests sabers. La seua obra De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis (“Sobre la localització de les malalties segons l’aportació de l’anatomia”) va incorporar nombroses observacions de la clínica i de la patologia fetes al llarg de molts anys, amb les característiques personals de cada pacient agrupades sistemàticament per tal d’intentar arribar a un diagnòstic. Morgagni havia practicat nombroses disseccions anatòmiques i va relacionar aspectes clínics de la malaltia amb les troballes obtingudes de l’autòpsia. Tot i aquests progressos, la seua obra estava encara molt influïda per les teories tradicionals i humorals dels processos morbosos (Bynum, 1994; Risse, 2015).

L’autor que realment va marcar un pas decisiu en la comprensió i correlació de la patologia, la clínica i l’anatomia va ser Xavier Bichat, qui va aportar un coneixement significatiu on l’aspecte clau eren els teixits com a fraccions d’un element més gran que era l’òrgan. Va fer, igual com Morgagni, moltes disseccions i va establir una nova visió, en què l’anatomia, l’exploració clínica, els principis de fisiologia i el coneixement de les autòpsies obririen el camí definitiu per a entendre les relacions anatomoclíniques en el procés d’emmalaltir (Ackerknecht, 1967).

Encara que la visió anatomoclínica va ser important per a establir paràmetres i conceptes, seria amb els avenços en la física, la química i la fisiologia experimental, i sobretot, amb el coneixement –en les dècades finals del xix– d’alguns dels gèrmens causants de moltes de les patologies infectocontagioses, quan quedaria establert l’origen de processos que provocaven una elevada mortalitat en la població d’aleshores.

Retrat de René Laënnec, inventor de l’estetoscopi. / Wellcome Library

L’empremta de Laënnec

René Laënnec, format a Nantes i a París, va tenir de professor el fisiòleg i anatomista Xavier Bichat i, una vegada doctorat, va ser íntim col·laborador de Jean-Nicolas Corvisart en la pràctica d’autòpsies. Gràcies precisament a la traducció que aquest va fer de l’obra d’Auenbrugger, Laënnec va arribar a conèixer el valor clínic de la percussió toràcica que tanta significació tindria –juntament amb l’auscultació mediata– per comprendre millor les malalties cardiorespiratòries (Micallef, 2005). Per tot això podem entendre el camí que va seguir el metge bretó fins a la invenció de l’estetoscopi, fet que marcaria l’inici de la utilització de determinats objectes i instruments en el diagnòstic de molts processos morbosos.

L’estetoscopi va impulsar Laënnec a realitzar múltiples observacions a l’hospital Necker, on treballava, i a fer les corresponents correlacions clíniques amb els informes patològics de les autòpsies. De resultes de totes les anotacions que prenia, en 1819 publicà el seu llibre De l’auscultation médiate, ou Traité du ­diagnostic des maladies des poumons et de coeur fondé principalment sur ce nouveau moyen d’exploration (“De l’auscultació mediada o Tractat de diagnòstic de les malalties dels pulmons i del cor basades principalment en aquest nou mitjà d’exploració”) (Duffin, 2010). Aquesta obra va començar a ser coneguda i la popularitat del metge francès provocà que molts estudiants de medicina de França i d’arreu d’Europa acudiren a l’hospital Necker a rebre ensenyament i pràctica sobre el nou instrument de diagnòstic.

No obstant l’evident interès amb les aportacions de Laënnec al diagnòstic clínic, en un principi va rebre crítiques pel seu tractat. No només per l’extensió del text –dos volums amb vora mil pàgines– sinó, sobretot, pel contingut. Tot i que el títol feia pensar en un llibre sobre l’ús del nou instrument, la majoria de les pàgines estaven dedicades a les correlacions anatòmiques, aspectes de la fisiologia i informes d’autòpsia, amb la inclusió d’una nova terminologia explicativa de l’instrument. Les crítiques rebudes, així com la correspondència mantinguda amb professionals d’altres països i l’aparició de traduccions com la de John Forbes, que simplificaven l’explicació, el van fer reflexionar i va reduir l’obra per a la segona edició de 1826, el mateix any de la seua mort (Winter, 2012).

Pintura de Theobald Chartran (1849-1907) que representa l’auscultació directa o immediata de Laënnec a un malalt tísic (tuberculós) en l’hospital Necker de París. En la mà esquerra sosté l’estetoscopi inventat per ell. A la part dreta del quadre es veu un grup d’estudiants de medicina que observa atentament l’escena. / National Library of Medicine

Difusió de l’instrument als cercles científics

A l’esquerra, imatge de la primera pàgina del tractat de René Laënnec sobre l’auscultació mediata o indirecta i les malalties respiratòries i cardíaques, 1826, 2a edició, primer volum. A la dreta, primera traducció a l’anglès de John Forbes del tractat de René Laënnec, publicada a Londres en 1821. / Biblioteca Històrica Institut d’Història de la Medicina i de la Ciència López Piñero (esquerra) i Open Library, Californiano State Library (dreta)

L’impacte d’aquest nou mètode de diagnòstic, unit a l’aparició del tractat, va fer que progressivament s’estengueren les ressenyes i traduccions pels països del voltant amb l’objectiu de donar a conèixer la nova tècnica en els cercles mèdics. A Gran Bretanya, probablement la primera notícia en el periodisme mèdic sobre aquest nou instrument va aparèixer a l’Edimburg Medical and Surgical Journal en novembre de 1818 i la primera revisió del Tractat al Quarterly Journal of Foreign Medicine and Surgery. Sens dubte el metge anglès John Forbes va ser un dels que més va influir en la difusió de l’estetoscopi al món anglosaxó. De fet, ja en 1821 va eixir la primera edició traduïda del tractat amb una reducció del text per tal de facilitar-ne la lectura en el món mèdic de l’època. Igual com en terres angleses, es van presentar, entre 1819 i 1822, traduccions en països com Alemanya, Itàlia o Estats Units (Bishop, 1981).

Què va succeir a Espanya? A les acaballes de la segona dècada del segle XIX, tot i ser anys difícils pel que fa als avenços científics a causa de les mesures coercitives de les autoritats absolutistes, a poc a poc es va anar rebent informació dels nous coneixements sobre l’auscultació que venien de París. Com a receptors primerencs, els centres acadèmics de Barcelona i Cadis, juntament amb Madrid, representaren el nucli més encoratjador, no sols per la introducció del nou instrument auscultatori sinó també per l’establiment progressiu de la metodologia anatomoclínica. Com assenyalen alguns autors (López Terrada, Pardo Tomás i Salavert Fabiani, 1988; López Piñero, García Ballester i Faus Sevilla, 1964), dins els significatius canvis de la universitat espanyola produïts per la davallada docent en aquestes institucions, s’originaren altres organismes alternatius com els col·legis de cirurgia. Aquests, presents a les tres ciutats esmentades, impulsaren la fusió de la medicina i la cirurgia així com una docència fonamentalment pràctica. Foren, per tant, nuclis que tingueren un paper important en l’entrada d’aquesta metodologia.

En aquestes ciutats, a més, es donaren circumstàncies com comptar amb personalitats amb un tarannà en pro de la ciència i el progrés i editar revistes mèdiques que destacaren per la difusió de les idees que provenien més enllà dels Pirineus. Pel que fa a Cadis, també hi havia factors com el bon lligam amb el món britànic i francès, i, sobretot, la tasca realitzada pel metge Francisco Javier Laso de la Vega en la difusió dels sabers (López Piñero, 1960). A Barcelona, va ser notable l’arribada del que estava generant-se a terres franceses a través de l’incipient periodisme mèdic, de la premsa (com el Diario de Barcelona), i de la intervenció, entre altres, de metges com Francesc Piguillem o Francisco Juanich i March (Danón, 1986). Ja per últim hem d’esmentar, dins de la societat mèdica madrilenya, dos autors per les seues aportacions a la difusió de l’estetoscopi i tot el que té a veure amb l’auscultació: un, Antonio Hernández Morejón, i el seu Ensayo de ideología clínica o de los fundamentos filosóficos para la enseñanza de la medicina y cirugía aparegut en 1821, i l’altre, Manuel Hurtado de Mendoza, autor dels conceptes pectoriloquia i pectoriloquio publicats en el suplement del Diccionario de medicina y cirugía del professor Antonio Ballano en 1823 (Bishop, 1981; López Piñero, 1960).

Materials, models i utilitat

El paper va ser el primer material que Laënnec va utilitzar. Després va provar amb diferents tipus de fusta amb l’objectiu d’anar trobant la millor audició. Posteriorment, i  a mesura que anava generalitzant-se’n l’ús, van anar apareixent per diversos països models cilíndrics o amb discretes variacions, com un acabament en forma de campana, tots ells rígids i fets de diversos materials com vidre, marfil, plata, estany, bronze i alumini (Weinberg, 1993).

«Progressivament van anar generant-se models cada vegada més adaptables a les diferents parts del cos humà»

Progressivament van anar generant-se models cada vegada més adaptables a les diferents parts del cos humà, passant de models monoauriculars rígids a flexibles, tot i que el vertader salt es va produir quan aparegueren els biauriculars flexibles a mitjan segle XIX. Concretament, el metge George Camman fou dels primers a fer ús, combinant diversos materials, de l’estetoscopi binaural que representaria l’inici del que seria el prototip que perduraria en el temps (Bishop, 1980). Val a dir que la progressiva aparició dels diferents tipus d’estetoscopi, com ocorre en altres àrees de la ciència, no significa que s’abandonen automàticament les formes anteriors, sinó que en la majoria de les ocasions coexisteixen durant més o menys temps fins que, per la major utilitat o eficiència, acaba implantant-se el nou model. Fins i tot models tradicionals, com els tipus Piorry o Pinard, han continuat i continuen en l’actualitat usant-se, principalment en l’auscultació del cor fetal en embarassades.

Imatge de les parts corresponents a l’estetoscopi de Laënnec, apareguda en la seua obra De l’auscultation médiate, ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et de coeur fondé principalment sur ce nouveau moyen d’exploration (“De l’auscultació mediada o Tractat de diagnòstic de les malalties dels pulmons i del cor basades en aquest nou mitjà d’exploració”), 2a edició, vol. 2, 1826. / Biblioteca Històrica d’Institut Història de la Medicina i de la Ciència López Piñero

Tota aquesta varietat de models va anar acompanyada, pel que fa als tubs de connexió entre la part auditiva i el pacient, de l’ús de materials com cautxú natural, plom, làtex i PVC, de diferents longituds, flexibles o no i monoaurals o binaurals. Una altra de les variacions va ser el diàmetre dels tubs, que, no obstant, ha mantingut unes mesures discretes al voltant de pocs mil·límetres. Totes aquestes modificacions es feien amb l’objectiu de tenir una bona transmissió dels diferents sorolls i per això calia evitar mesures extremadament llargues dels tubs o que el calibre fóra excessivament ample o estret per la possible influència del pas d’aire en la captació d’irregularitats o alteracions degudes al mateix aparell.

Pel que fa a la part en contacte amb el pacient tenim o bé modalitat campana (per a sons de baixa freqüència, com el soroll respiratori) o bé modalitat membrana (per als d’alta freqüència, com la majoria dels sorolls cardíacs). Tot aquest ventall d’opcions, i tenint en compte la diversitat de patologies cardiorespiratòries, fan de l’auscultació una metodologia clau, a la vegada que complexa, en el diagnòstic de molts processos mòrbids i que necessita un bon aprenentatge i un experimentat ensenyant. Per últim cal esmentar l’aparició, no fa gaires anys, de l’estetoscopi electrònic, que, amb uns components bàsicament iguals als tradicionals, té com a millora específica la tecnologia electrònica que afavoreix la transmissió sense fil de sorolls i dades entre dispositius, en aquest cas entre el mateix estetoscopi i un ordinador. Com a aspecte dissuasori hi ha el preu, que és molt elevat (Carrasco Mora, 2014).

Tot i que la majoria de les aplicacions, des de fa ja 200 anys, s’orientaven a explorar l’aparell cardiorespiratori, no hem d’oblidar que successivament al llarg de tot aquest temps es van introduir altres utilitats com l’auscultació abdominal o l’exploració fetal en les embarassades (Saravi, 2014). També pocs anys després de la invenció de l’instrument es va començar a fer servir per detectar problemes de traumatologia com les fractures, perquè permetia percebre auditivament la crepitació òssia i saber amb més certesa el que calia fer. Hem d’esmentar que l’estudi d’aquest tipus de lesions de manera molt més exacta no arribaria fins l’aparició dels raigs X, ja cap a finals del xix.

A la diversitat de possibilitats especificades en les línies anteriors hem d’afegir que el mercat actual ofereix models adaptats a neonats, lactants, escolars, infermeria, adults o a l’exploració cardiològica, amb les modificacions necessàries per atendre cadascuna d’aquestes situacions.

Símbol d’una professió

L’aparició de l’estetoscopi va marcar l’inici d’una nova perspectiva dels processos cardíacs i respiratoris. A més va ser el començament d’un temps, no sempre continu, d’avenços tècnics i tecnològics en un context on l’hospital i l’ensenyament de la clínica marcaran significativament l’evolució de la medicina. Juntament amb la modernització d’aquest instrument anaren sorgint tècniques, com l’electrocardiògraf, els raigs X, els ultrasons, la tomografia computeritzada o la ressonància magnètica, per citar alguns dels molts avenços produïts en aquestes dues últimes centúries i que han portat a conèixer el cos humà de manera íntima i profunda.

«L’aparició de l’estetoscopi va marcar l’inici d’una nova perspectiva dels processos cardíacs i respiratoris»

Considerat per molts imatge i representació de la professió mèdica, l’estetoscopi necessita un procés d’aprenentatge el més complet possible en totes les generacions de metges i altres professionals sanitaris per tal de treure-li el màxim partit. No sols en situacions de salut sinó fonamentalment en el diagnòstic de moltes patologies en el camp respiratori, cardíac, abdominal o fetal.