Cap a la recuperació

Actualment, els tractaments amb major grau d’evidència per a la dependència de l’alcohol són aquells que, sobre una base cognitivoconductual, conformen programes multidisciplinaris, que inclouen dimensions psicològiques, sociològiques i mèdiques. No obstant això, no sempre s’aconsegueix la recuperació. El percentatge d’abandons i recaigudes és elevat al llarg del procés i no sempre s’aconsegueix un estat de benestar adequat. Aquest article destaca alguns complements o tècniques que podrien afegir-se als tractaments més habituals per a potenciar el canvi comportamental, tenint en compte els resultats a llarg termini. Així, reflecteix la importància de considerar la recuperació com la culminació del procés de canvi en una millora de la salut, del benestar i en l’autodirecció dels propòsits vitals, més enllà de l’abstinència.

Paraules clau: trastorn per ús de l’alcohol, tractament cognitiu conductual, motivació, control inhibitori, recuperació.

Introducció

El maneig de les addiccions requereix un enfocament biopsicosocial l’objectiu del qual siga el benestar del pacient i que tinga en compte les seues característiques individuals, socials i biològiques. Aquests models consideren la recuperació de les persones dependents de l’alcohol no sols com la consecució de l’abstinència, sinó també com la culminació del procés de canvi voluntàriament mantingut en l’estil de vida, que comporta millores en la salut, el benestar i l’autodirecció dels seus propòsits vitals.

La complexitat d’aquest abordatge es deriva de la variabilitat de factors que influeixen en el desenvolupament d’una addicció, diferents per a cada persona, com ara les seues experiències vitals, les seues característiques neurobio­lògiques i la seua capacitat d’afrontament. La capacitat que tinga la persona per a resoldre aquests aspectes donarà lloc a l’elevada heterogeneïtat que ens trobem en la clínica diària quant a simptomatologia, tractaments i nivells d’eficàcia. Així, hi ha múltiples abordatges terapèutics els objectius dels quals es fixen en relació amb la demanda i la variabilitat individual, però que solen incloure intervencions procedents d’enfocaments farmacològics, cognitivoconductuals o psicosocials. Entre els objectius d’aquests tractaments sol trobar-se proporcionar a les persones dependents habilitats cognitives i conductuals per a modificar les seues conductes problemàtiques i reduir el risc de recaiguda, perquè aquests canvis siguenperdurables en el temps, ja siga amb el manteniment de l’abstinència o amb la reducció del mal. No obstant això, els resultats, encara que contrastats, són relativament heterogenis (Carroll i Kiluk, 2017). Encara que el tractament farmacològic o l’abordatge psicosocial estan àmplia­ment estesos, aquest text se centrarà específicament en algunes de les qüestions rellevants per a l’abordatge psicològic dels trastorns per ús d’alcohol.

Psicoteràpies per al canvi comportamental

Segons les teories conductuals clàssiques, una persona s’inicia en el consum buscant el reforç positiu que dona la substància; no obstant això, quan comença la dependència, aquest consum es manté per reforç negatiu (alleujament del malestar), malgrat les conseqüències perjudicials.

Aquesta relació entre substància i conducta està mediada per processos cognitius, emocionals, al·lostàtics i socials, que interactuen modificant el comportament de la persona i variant el pes de la seua influència al llarg del curs de la dependència. D’aquesta manera, en funció del procés que estiga més alterat, la intervenció terapèutica s’enfocarà més en l’un o l’altre, i determinades tècniques seran preferents davant d’altres (Campbell et al., 2018). Per exemple, en les etapes inicials del procés de desintoxicació, per a abordar la síndrome d’abstinència es recorreria a la intervenció farmacològica, i per a abordar el desig de consum, al control atencional o al control conductual mitjançant tècniques de modificació de conducta. A més, si hi ha un desequilibri emocional, es podria recórrer a tècniques de reconeixement i regulació emocional.

Segons les teories conductuals clàssiques, una persona s’inicia en el consum pel reforç positiu que li proporciona la substància. Quan se n’estableix la dependència, el consum es manté per reforç negatiu (per a alleujar el malestar), encara que comporte efectes perjudicials per a la persona i el seu entorn. / Foto: David Goehring

Sens dubte, el procés terapèutic s’inicia quan hi ha una certa intenció de canvi. Aquesta sorgeix a conseqüència del reconeixement de les conseqüències negatives del consum i de la intenció de modificació dels hàbits que comporta. Per a ajudar el pacient en aquest procés, les intervencions psicoterapèutiques busquen promoure canvis i assoliments en diferents àrees de la vida de les persones, i així potenciar la motivació, millorar les habilitats d’afrontament, proporcionar alternatives de reforç o promocionar el suport social. Per a una revisió àmplia i detallada sobre les intervencions psicològiques vegeu Cortés et al. (2018), on, a més, pot consultar-se el grau d’evidència de cadascuna de les tècniques i components ressenyats.

Intervencions basades en la modificació de la motivació

Els programes terapèutics més coneguts i amb major eficàcia demostrada en la dependència de l’alcohol són aquells que inclouen components procedents de l’entrevista motivacional, i de tècniques cognitivoconductuals –com l’entrenament en habilitats socials o en afrontament–, o en regulació emocional. Aquests solen combinar-se amb algunes sessions destinades específicament a la prevenció de recaigudes.

Els programes de motivació per al canvi, basats en el model transteòric de Prochaska i Diclemente (1986), impulsen el canvi intencional del comportament. Es considera que, a l’hora de plantejar un canvi comportamental, un individu pot passar per una sèrie de fases (estadis de canvi): precontemplació, contemplació, preparació per a l’acció, acció i manteniment. L’evolució durant el canvi no és lineal: és possible que, al llarg del procés, l’individu passe diverses vegades per la mateixa fase, abans de ser capaç de mantenir un canvi significatiu de manera estable. Així, l’individu transita per les fases des d’un punt de vista actiu, i el terapeuta empra diferents tècniques, de manera eclèctica, per a facilitar que es produïsquen els processos de canvi desitjats. Aquests processos fan referència a les diverses activitats dutes a terme per l’individu que el fan progressar d’un estadi a un altre. Per exemple, l’augment de conscienciació, la reavaluació ambiental i personal (adonar-se que el comportament no saludable afecta un mateix i altres) o l’autoalliberament (creure en l’habilitat d’un per a canviar i comprometre’s amb el canvi), però també el control d’estímuls o el maneig de contingències (recompensa o càstig per a augmentar o disminuir el comportament), i la cerca de relacions d’ajuda. A més, el canvi necessari per a cada persona pot situar-se en diferents nivells o «capes de profunditat»: símptoma/situació (patró de consum, i factors micro i macroambientals), cognicions desadaptatives (expectatives, creences, avaluacions…), conflictes interpersonals actuals (hostilitat, assertivitat…), conflictes sistèmics/familiars (xarxes de suport, problemes legals…) i conflictes intrapersonals (autoestima, personalitat, etc.). Considerant això, el terapeuta empra diferents tècniques que incideixen en el nivell de canvi que la persona necessita, per a facilitar els processos de canvi i avançar en els estadis motivacionals.

En tot aquest procés es considera que la recaiguda és una etapa més o una reculada a una etapa anterior, conseqüència d’un maneig deficient dels problemes que puguen sorgir una vegada establerta l’abstinència; l’experiència d’estats negatius (emocions, conflictes interpersonals, estats físics i fisiològics negatius) és la seua causa més freqüent. Per a prevenir-la es treballa amb la identificació de situacions, pensaments i estats afectius que precedeixen el possible consum, i amb el desenvolupament de tècniques d’afrontament adaptatives, com, per exemple, l’entrenament en assertivitat o en habilitats socials. Tot això suposa capacitar la persona en la identificació i el control dels factors de risc que puguen precipitar el consum.

«El procés terapèutic s’inicia quan hi ha intenció de canvi, que sorgeix amb el reconeixement de les conseqüències negatives del consum»

Els processos de canvi requerits no són els mateixos al llarg del tractament. Mentre que l’augment de conscienciació o la reavaluació ambiental són adequats durant tota la intervenció, el maneig de contingències i el control d’estímuls són adequats en les etapes d’acció i manteniment. En conseqüència, les eines terapèutiques han de ser utilitzades de manera selectiva; per exemple, la psicoeducació seria correcta per a l’augment de consciència del problema, per al control d’estímuls, o per a promoure l’alliberament social, i l’entrenament en assertivitat pot potenciar el maneig de contingències o el contracondicionament, alhora que ser útil en la prevenció de recaigudes.

A pesar que es coneix l’eficàcia de les intervencions proposades en els paràgrafs anteriors, aquestes no porten amb seguretat a l’èxit terapèutic i molts dels pacients experimenten una recaiguda en el primer any de seguiment. De fet, McQueen i col·laboradors van comprovar que les intervencions breus de caràcter cognitivoconductual dutes a terme a l’hospital (tres o quatre sessions l’objectiu de les quals és modificar creences o constructes relacionats amb la problemàtica, així com seqüències repetitives relacionades amb aquesta) eren moderadament eficaces entorn dels sis mesos, però el seu efecte més enllà de l’any desapareixia (McQueen et al., 2011). Per la seua banda, les intervencions motivacionals (basades en l’entrevista motivacional) mostraven un nivell d’eficàcia baix a curt termini i significatiu a llarg termini (Smedslund et al., 2011). Més enllà de les raons metodològiques per a la falta d’èxit, el fracàs terapèutic pot ser degut a diverses causes, com la dificultat en l’autoregulació emocional, fonamental en el maneig del desig o craving; al maneig de les diferents fonts d’estrès que actuen com a potents variables precipitants o situacions potencials de risc, o a la dificultat de l’individu per a exercir un control inhibitori del consum en aquestes situacions de risc.

Regulació emocional en la dependència de l’alcohol

Les emocions fan un paper especialment rellevant tant en l’establiment de la dependència com en el procés de recuperació. L’individu obté un estat afectiu positiu en relació amb el consum de la substància, al qual s’habitua amb el consum continuat, la qual cosa dona lloc a una reacció afectiva oposada, que busca aconseguir l’equilibri emocional. La cerca de l’equilibri fa que s’eleve el llindar d’activació emocional, de manera que les experiències quotidianes deixen de generar emo­cions positives, i només el consum aconsegueix elevar els nivells emocionals. Una evidència que aquest desajustament emocional pot relacionar-se amb les recaigudes en el consum es pot obtenir del mesurament del reflex de sobresalt. El reflex de sobresalt és una contracció muscular reflex dels músculs facials, provocada per un estímul sobtat i intens. Es veu influïda per factors com l’estat emocional, l’atenció, o l’activitat mental, però és aliena al control voluntari. Per tant, una modulació afectiva del reflex de sobresalt es pot utilitzar per a avaluar la valència emocional dels estímuls, és a dir, si els estímuls són considerats per l’individu com a agradables (valència positiva) o desagradables (aversius, o amb valència negativa).

El reflex de sobresalt serà major davant estímuls aversius i menor amb la presentació d’estímuls plaents. S’ha demostrat que els estímuls relacionats amb el consum provoquen un reflex de sobresalt atenuat, per la qual cosa tindrien una valència positiva molt elevada, fins i tot després de l’abstinència. Tant és així que s’ha emprat com a predictor de recaiguda, ja que s’ha evidenciat una relació significativa entre tenir un reflex de sobresalt molt atenuat davant l’alcohol abans del tractament i la possibilitat de recaiguda després de dotze setmanes d’intervenció. És a dir, els pacients dependents de l’alcohol continuen assignant un valor molt elevat de reforçador a aquesta substància, fins i tot després de l’abstinència, la qual cosa indica que el sistema de valències apetitives continua alterat tres mesos després (Jurado-Barba et al., 2015). En aquesta mateixa línia, la modulació afectiva del reflex de sobresalt obtinguda basalment davant l’alcohol pot predir un patró de consum dependent fins a quatre anys després. És més, les persones que posteriorment van ser dependents semblen mostrar nivells de reflex de sobresalt atenuats davant totes les valències, la qual cosa implicaria una baixa reactivitat psicofisiològica fins i tot davant els estímuls aversius, i, per tant, una evidència de les dificultats en la modulació emocional (Jurado-Barba et al., 2017).

Aquest tipus de resultats posa en evidència que és necessari posar en marxa durant el tractament un entrenament en regulació emocional que ajude la persona a identificar els estats emocionals, per a donar-los una resposta adaptativa, evitar la recaiguda i reconstruir el sistema de recompensa.

Control inhibitori en la dependència de l’alcohol

Els models procedents de la neurociència proposen que en la base de la conducta dependent es troben mecanismes de neuromodulació que ocasionen la sensibilització del sistema de recompensa cerebral i faciliten una conducta d’acostament a la substància, en absència d’un adequat control inhibitori frontal. Així, donen lloc a una conducta compulsiva que, lluny de provocar emocions positives, genera un estat emocional negatiu. Els models duals expliquen que aquesta conducta d’acostament, en aparença irracional, es pot detenir posant en marxa un sistema reflexiu guiat per objectius, sempre que aquesta capacitat inhibitòria estiga preservada. Per tant, proposen abordar alguns dels mecanismes implícits que regulen el balanç reflexiu/reactiu durant el tractament: 1) el biaix atencional cap a la substància; 2) la formació de patrons conductuals en relació amb la substància, i 3) les tendències d’acció desencadenades per la substància. El treball sobre aquests tres mecanismes cognitius podria dotar la persona d’estratègies per a consolidar els canvis realitzats al llarg del procés terapèutic i, així, poder emprar tècniques adquirides durant la teràpia que els ajuden a controlar la direcció dels recursos atencionals. Per exemple, mitjançant el control d’estímuls (parant atenció a una altra mena d’estímuls) o evitant situacions de risc (no entrar als bars). Però també podria ajudar a generar un patró de conducta alternatiu a posar en marxa quan apareixen els estímuls relacionats amb l’alcohol; per exemple, realitzar una activitat triada de manera específica per a cada persona, com ara alguna pràctica esportiva.

Participar en programes basats en l’ajuda mútua, el reforçament comunitari i la col·laboració amb l’entorn sanitari pot suposar la via cap a la recuperació de persones amb trastorn per ús d’alcohol./ Foto: Rudamese

En relació amb la modificació de les tendències d’acció, Wiers i col·laboradors van desenvolupar un entrenament per a potenciar la capacitat de regulació del sistema reflexiu, denominat «tasca d’aproximació/evitació de l’alcohol» (A-AAT en les seues sigles en anglès), que consisteix a generar tendències d’evitació davant estímuls relacionats amb el consum (Wiers et al., 2011). Aplicant aquest complement terapèutic van trobar que aquells pacients que van rebre A-AAT van mostrar un any després menor nombre de recaigudes i canvis neurofuncionals, amb una menor activació de l’amígdala i una reducció de l’activació en el còrtex medial prefrontal, la qual cosa reduïa l’activitat mesolímbica, relacionada amb la presència de craving. Així, van concloure que l’A-AAT potencia­va els efectes de la teràpia. A més, aquests canvis funcionals correlacionaven significativament amb la reducció en les tendències d’aproximació conductual a la substància (Wiers et al., 2015), la qual cosa s’interpretava com una millora en el control de les conductes automàtiques.

«Les emocions representen un paper rellevant tant en l’establiment de la dependència com en el procés de recuperació»

L’efecte de l’A-AAT es pot veure potenciat si es realitza durant l’activació de la petjada mnèsica relacionada amb el consum, és a dir, activant el record del consum (i de tot el que implica a més d’aquest: el patró de comportament, el desig…), per a després induir una conducta d’evitació, de manera que el patró conductual provocat per l’alcohol es contracondicione. Martínez-Maldonado i col·laboradors (2020) van exposar un grup de pacients dependents de l’alcohol a l’entrenament en A-AAT en un context d’actualització de la petjada mnèsica del consum. Per a això, els pacients entorn als vuit mesos d’abstinència rebien l’entrenament en A-AAT després d’haver visionat un vídeo neutre o un vídeo relacionat amb l’alcohol. Després de la intervenció, només el grup de pacients que visionava el vídeo d’alcohol abans de l’entrenament mostrava canvis posttractament en el patró d’oscil·lacions cerebrals en alfa (ones de 8-12 Hz relacionades amb l’activació cortical, mecanismes d’alerta i d’inhibició activa) i en la seua tendència d’aproximació/evitació, la qual cosa podria ser una evidència d’un procés de reorganització de l’activitat cerebral. Això suggereix que potser l’entrenament en evitació per si sol no és suficient per a restablir els nivells d’activitat cerebral i siga necessari dur-lo a terme en un context d’actualització de la memòria rela­cionada amb el consum. Així, les tècniques d’exposició amb planificació de resposta alternativa podrien ser especialment útils en l’enfortiment del control inhibitori. No obstant això, les tècniques d’exposició, en la patologia que abordem, no solen dur-se a terme pels riscos que suposen. Per a donar resposta a això, s’ha emprat la realitat virtual que permet la implementació de tècniques d’exposició, amb prevenció de resposta, en entorns segurs, i amb un nivell d’activació i realisme que potencie els resultats i amplie la generalització de les estratègies apreses, amb resultats prometedors.

La recuperació a llarg termini

El procés de recuperació és especialment complex i perquè tinga èxit és necessari comprendre la recuperació com la consecució del benestar, més enllà de la presència de símptomes, és a dir, es requereix un plantejament centrat en la solució, en lloc de focalitzat en la patologia. En aquesta línia, s’han plantejat diferents definicions d’aquest concepte per diverses organitzacions que, malgrat les subtileses que les diferencien, coincideixen que la recuperació és un procés de canvi voluntari (autodirigit) gràcies al qual es maximitza la salut (física i psicològica), la qualitat de vida i la participació en la societat, la qual cosa comporta una millora en el benestar de l’individu (Kelly i Hoeppner, 2015).

Així doncs, encara que les noves definicions inclouen l’abstinència, no es considera equiparable a la recuperació, perquè aquesta és un procés més complex, la qual cosa requereix la inclusió de la continuació de cures en els programes terapèutics, quasi des de l’inici, per mitjà de la inclusió d’una altra mena d’agents com les associacions de pacients. Per a això, caldria potenciar quatre àrees rellevants: la salut (abstinència i capacitat de prendre decisions que donen suport al benestar físic i emocional), la llar (lloc estable i segur on viure), el propòsit en la vida (activitats diàries significatives) i la participació en la comunitat (xarxes socials i relacions que brinden suport) (National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2016). Amb aquest objectiu, sorgeix Ayúdate-Ayúdanos de la Federació d’Associacions d’Alcohòlics i Familiars (FACOMA, 2016), que es compon d’un programa de continuació de cures basat en l’ajuda mútua, amb reforçament comunitari i en col·laboració amb l’entorn sanitari o hospitalari. En aquest programa els pacients estan en tractament una mitjana de sis-set anys, en què s’empren les tècniques adequades per al moment que travessa l’individu, però amb un objectiu final de recuperació en el sentit exposat prèviament. Durant els dos primers anys, el tractament es desenvolupa en l’entorn hospitalari, però des del primer moment s’anima els pacients a participar en FACOMA. Allí reben suport per a ells i per a les seues famílies, i es promou l’adquisició d’un estil de vida saludable, que facilite el creixement personal, la recuperació de valors i la reinstauració de les necessitats.

«La recuperació és un procés de canvi voluntari gràcies al qual es maximitza la salut, la qualitat de vida i la participació en la societat»

Durant etapes més tardanes del procés terapèutic, o durant etapes a llarg termini des de l’inici de l’abstinència, l’ús de tècniques procedents de la psicologia positiva possibilita l’accés actiu a un nou projecte de vida, que permeta que a llarg termini la persona haja reconstruït la seua autoimatge, la seua autoestima, accepte les emocions tant positives com negatives i, per tant, aconseguisca el benestar físic i psicològic propi de la recuperació.

Els resultats d’aquest enfocament mostren que als dos anys del tractament conjunt hi ha un major nombre de mesos acumulats d’abstinència, menor taxa d’abandó, menors nivells d’ansietat i un augment del sentit de la vida. De fet, la taxa de recaiguda per al grup d’ajuda mútua oscil·la entre el 29 i el 38 %, mentre que per a aquells que no participen en el programa varia des del 60-70 % (Rubio et al., 2018).

Conclusions

Una proposta de tractament integradora sembla necessària per a aconseguir la recuperació, o el manteniment de l’abstinència a llarg termini. Això suposa la seqüenciació de tècniques, des d’un punt de vista eclèctic, en què les característiques de cada etapa combinen el maneig tradicional amb la potenciació del control inhibitori, la regulació emocional i la generació de nous reforçadors amb tècniques procedents de la psicologia positiva, que permeten el creixement en valors, faciliten la reconstrucció de l’individu i l’acosten al benestar que suposa la recuperació. Aquest abordatge biopsicosocial podria promoure canvis a llarg termini no sols en la conducta i les cognicions que l’acompanyen, sinó també en els mecanismes neurals subjacents, i així consolidar la recuperació de l’individu.