Del ‘Regiment de les prenyades’ a la ciència obstètrica

Les arrels del discurs mèdic entorn de l’embaràs

From the Handbook for Pregnant Women to the Science of Obstetrics. The Roots of Medical Discourse Surrounding Pregnancy.
The history of scientific-medical knowledge of gestation and prenatal care enables us to approach a discourse mixing biological, cultural and social questions in an issue that leaves nobody indifferent. This is because it poses no more and no less, as is understood, than the genesis of a human being in its early stages of development.

El 1866 Mathews Duncan, famós obstetre de l’Anglaterra victoriana, descrivia la fisiologia de la reproducció, al llarg de la vida de les dones, com «una espècie d’ona que, des de l’esterilitat inicial, va apujant al més alt nivell per davallar gradualment i tornar una altra vegada a la situació d’esterilitat». Que la fecunditat depenia de l’edat ha estat un fet contrastat fefaentment al llarg de la història i només matisat i qüestionat a partir de la darrera dècada del segle XX, quan –la italiana Liliana Cantarori va ser el primer cas conegut– la biomedicina va ser capaç de transformar en mare una dona postmenopàusica, després d’haver-la sotmès a un tractament hormonal que revertia el seu climateri i després d’haver-li transferit a la cavitat uterina un òvul fecundat procedent d’una altra dona mitjançant la tècnica de fertilització in vitro.

«Amb anterioritat a les últimes dècades del segle XIX, el seguiment per part dels metges de l’embaràs i l’atenció antenatal no existia com a concepte ni com a pràctica»

Aquest va ser l’inici de la denominada revolució en la reproducció humana, que ha significat una ampliació desconeguda fins al segle XX de la capacitat de manejar i controlar aquest procés fisiològic mitjançant la ciència. Deixant al marge els interessants problemes ètics que plantegen les novetats que cada dia s’estan produint en aquest camp, hi ha un assumpte més ampli, del qual ens ocuparem en el si d’aquest article: que és contextualitzar històricament les idees i les pràctiques relatives a un dels esdeveniments més rellevants de la vida humana, en el qual s’entrellacen i interactuen biologia, societat i ­cultura: el desenvolupament intrauterí d’un ésser humà i de quina manera l’ha entès la medicina.

Situant-nos en l’esfera del món occidental i a partir del moment de l’aparició de la medicina acadèmica en el si de les universitats europees baixmedievals, aquest és un relat, amb, almenys, quatre etapes. Entre els segles XII i XVII, les activitats relacionades amb salut i reproducció cal rastrejar-les en el món complex i variat de les sanadores, que havien estat des de sempre els únics agents de salut pel que fa a l’embaràs i a les malalties de les dones (Cabré i Ortiz, 2001). Durant aquest llarg espai temporal, quan es va produir a Europa el procés d’organització i consolidació de la professió mèdica mitjançant la reglamentació legal i la formació reglada en les universitats, es va excloure d’aquest procés de manera gradual el treball sanitari que les dones havien estat desplegant fins aquells moments.

Portada de l’obra de Damián Carbó, Libro del arte de las comadres o madrinas y del regi-miento de las preñadas y paridas y de los niños. Es tracta de la primera monografia de tema obstètric escrita a Espanya i la segona a Europa. / Font: Carbó, D., 1541. Libro del arte de las comadres o madrinas y del regimiento de las preñadas y paridas y de los niños. Hernando de Cansoles. Ciutat de Mallorca.

En el segle XVIII , i coincidint amb l’ascens social i cien­tífic de la figura dels cirurgians, aquests, junt amb els metges, tenien la potestat de donar un reconeixement oficial –i per tant possibilitats d’exercir la pràctica de certes activitats com l’assistència als parts– a les anomenades llevadores, amb l’objectiu de distingir-les de les comares, padrines, parteres o simplement dones, que eren les que no posseïen cap tipus de llicència o qualificació. Metges i cirurgians elaboraven manuals per a les aspirants a llevadores, les examinaven i supervisaven les seues activitats professionals. No obstant això, com diversos estudis han assenyalat (Marland, 1991), no van deixar d’existir conflictes, no sols en l’àmbit de les competències sinó també en el terreny dels sabers, protagonitzats per llevadores com Louise Bourgeois, Jane Sharp o Luisa Rosado (Cabré i Ortiz, 2001) que van defensar un coneixement diferent al de metges i cirurgians.

L’etapa següent va ser la medicalització del procés reproductiu en mans d’una nova especialitat mèdica emergent en el segle XIX, la ginecologia i obstetrícia, encara que iniciada ja amb anterioritat, sobretot en el període il·lustrat. I finalment, des de les primeres dècades del segle XX, va aparèixer i es va desenvolupar un seguiment protocol·litzat i reglat de tot l’embaràs a càrrec dels professionals sanitaris, dirigit pels metges especialistes i en el qual s’introdueix la novetat de l’educació sanitària de les futures mares i s’entra de ple en l’univers de les tecnologies mèdiques que controlen tot el procés.

Els sabers científics sobre l’embaràs

Amb anterioritat a les últimes dècades del segle XIX, el seguiment per part dels metges de l’embaràs i l’atenció antenatal no existia com a concepte ni com a pràctica. Ni els metges ni les mateixes dones es plantejaven la necessitat que hi haguera una supervisió professional i experta del procés. No hi havia ni clíniques ni departaments hospitalaris per a aquesta funció, ni tan sols per a l’atenció al part. Però això no significa absència de coneixements, com veurem a continuació.

El que sí que gaudia d’una llarga tradició, procedent de la medicina clàssica grecoromana i enriquida amb els nous descobriments anatòmics i fisiològics sorgits en el període de la medicina moderna (segles XV a XVIII), eren les dades i les explicacions sobre l’embaràs i l’allau de coneixements i progressos tècnics que va aportar la medicina positivista del segle XIX.

El discurs mèdic sobre la naturalesa de la dona en els escrits hipocràtics i en el galenisme és ben conegut, des dels esquemes de l’anomenada teoria humoral, vigent en tot el món occidental des dels segles VIV aC fins a la medicina moderna iniciada en el Renaixement i, en alguns camps, fins al segle XIX. Segons aquesta teoria, la dona és, per naturalesa, inferior biològicament a l’home perquè en ella predominen les qualitats de fredor i humitat, la qual cosa li impedeix assolir la plenitud que com a ésser humà té el baró, sec i càlid, per naturalesa, atès que la calor era considerada primordial per al bon funcionament orgànic.

«Amb anterioritat al segle XVIII, ningú qüestionava que l’art d’assistir era una activitat exclusivament femenina»

Des de la talaia de la ciència mèdica antiga i tradicional, l’origen de l’individu humà seria el que a continuació es detalla. Les dues «llavors», masculina i femenina, col·laboren en la formació de l’embrió en condensar-se la mescla de totes dues per l’acció de la calor uterina. L’embrió es nodreix de dues fonts: la sang menstrual que no eflueix durant el període gestacional i l’alè de la mare, transformat en pneuma dins de la massa embrionària. Finalment, el pneuma es forja en un conducte per on l’embrió comença a respirar. El sexe és determinat pel predomini de la llavor paterna o materna i, segons els supòsits de l’aristotelisme, la forma del nou ésser (la calidesa, l’activitat) la posa la llavor masculina, mentre que la matèria de l’embrió (la fredor, la passivitat), la llavor femenina. El desenvolupament posterior de l’embriologia afegirà a aquest esquema, a partir dels estudis anatòmics i fisiològics experimentals, interpretacions entorn de la formació de l’embrió: si aquesta es produeix mitjançant epigènesi (des d’un magma indiferenciat fins a adquirir gradualment la forma humana) o si es tracta de preformacionisme (la idea que la forma i l’estructura de l’individu adult estan ja contingudes en l’embrió, que seria com un homuncle invisible i enrotllat sobre si mateix). La teoria cel·lular en el segle XIX va conduir a entendre el procés embriològic des d’una concepció cel·lular de la fecundació –l’òvul i l’espermatozoide eren un tipus especial de cèl·lules– i el darwinisme va afavorir l’ordenació i la interpretació de les dades en clau de l’evolució, de manera que el desenvolupament embrionari recapitula, sintetitza, morfològicament el passat de l’espècie.

L’obra clàssica de més calat doctrinal quant a coneixements obstètrics va ser la Gynaecia de Sorà d’Efes, metge romà del segle II dC, encara que, sens dubte, l’obra més influent va ser el conjunt d’escrits denominats Trótula, de procedència medieval i els continguts del qual, escassament originals, provenien de la tradició clàssica grecollatina. Aquesta obra va tenir un elevat nombre d’edicions en el període modern i l’autoria ha estat objecte de discussió de filòlegs i historiadors. Els treballs de Monica Green (Cabré i Ortiz, 2001) han situat perfectament la polèmica sobre l’autoria i sobre la figura de la sanadora Trota o Trótula i han plantejat interessants qüestions com ara les relacions de gènere dins i entre les professions sanitàries, els procediments per establir la relació amb la pacient, el paper de les dones com a autores d’obres de contingut cientificomèdic i de textos no tècnics sobre salut i malaltia, la seua activitat com a popularitzadores de coneixements mèdics i sanitaris i el seu interès i esforç per l’educació sanitària de les dones.

El millor coneixement anatòmic dels òrgans de la reproducció que va aportar la medicina moderna i contemporània va afegir precisió en delimitar-se quina era la topografia exacta de l’úter en la cavitat abdominal i com es relacionava amb els òrgans veïns i va permetre disposar d’instruments com la pelvimetria mitjançant la qual es podien estudiar sistemàticament les estretors pelvianes. La possibilitat d’utilitzar tècniques microscòpiques i d’altres tipus va permetre també conèixer l’endometri i els seus canvis i, sobretot, la incorporació de l’endocrinologia va possibilitar entendre el paper de les hormones en el procés reproductiu.

Quant a l’exploració de l’embarassada, al llarg del segle XIX  i de les primeres dècades del XX es van protocol·litzar procediments com les quatre maniobres descrites per G. Leopold el 1894 que permetien diagnosticar la posició de l’úter, la situació fetal, la presentació i la posició del fetus. L’exploració general de l’embarassada comença a ser cada vegada més utilitzada, com també l’auscultació dels tons cardíacs i els batecs fetals des de 1821.

Procediment usual d’exploració clínica d’una dona gestant en els inicis del segle xix. / Font: Maygrier, J. P., 1822. Nouvelles démonstrations d´ac­cou­chements avec des planchesen taille-douce. Béchet. París.

Fins a l’aparició, cap a 1920, dels tests de laboratori, els signes primerencs mitjançant els quals es podia establir el diagnòstic de l’embaràs van ser classificats minuciosament pel britànic William Montgomery el 1838. Cap a finals del segle XIX, els signes diagnòstics es van dividir en tres grans apartats: positius (audició dels batecs fetals), probable (canvis en la consistència del cèrvix uterí a la palpació) i presumptius (el cessament de la menstruació). El major problema era que l’exploració vaginal es considerava una pràctica impròpia i desagradable per a la dona. I en el cas que es realitzara, es feia per davall de la roba, amb la mirada del metge dirigida cap al sostre. La situació era tan enutjosa en ambients puritans com el de l’Anglaterra victoriana que se sedava la dona amb tintura d’opi o s’utilitzava cloroform per no ferir-la en el seu pudor.

D’acord amb la interpretació, des dels esquemes de la teoria humoral, dels canvis experimentats per l’organisme femení durant aquest procés, els aspectes preventius i terapèutics utilitzats fins al període contemporani buscaven ajustar els fluids i les funcions orgàniques per aconseguir una situació d’equilibri i ajust. El control de les denominades pel galenisme «sis coses no naturals»¹ eren l’eix vertebrador sobre el qual s’articulaven les indicacions. De tots ells, la dieta era potser la més important i havia d’ajustar-se, d’acord amb el temperament de cada dona, a la seua complexió humoral. També es considerava important l’aire i evitar les emocions fortes.

No és infreqüent trobar referències als desitjos de les embarassades, considerats de diversa manera, en general blasmats pels metges, que els situaven dins l’àmbit de les supersticions populars, tot i que encara en les obres renaixentistes es mencionen i s’intenta donar-los algun tipus d’explicació. D’altra banda, per a les nàusees i vòmits, es troba una àmplia gamma de remeis, des de les tisanes tradicionals amb camamilla, a l’ús de la belladona o el bismut. Les sagnies, un dels remeis propis de la terapèutica tradicional, eren, però, proscrites per a les embarassades.

La medicalització de l’embaràs: d’un fet natural a potencialment perillós

Sota aquest rètol poden distingir-se dos estadis sota els quals ha estat utilitzada l’expressió «medicalització de l’embaràs». El primer consisteix en la incorporació al discurs mèdic d’aquest procés en els segles XVII i XVIII, dins de les coordenades d’un fet natural, fisiològic. El segon es referix a la redefinició gradual com un procés potencialment patològic i, per tant, absolutament immers en l’esfera de la medicina a partir de les primeres dècades del segle XX .

En la primera etapa, un dels principals mecanismes de la medicalització va ser la utilització de la literatura de popularització escrita per metges i cirurgians i dirigida a la població, que, en el cas que ens ocupa, tenia les dones com a destinatàries, a més d’altres obres destinades directament a les sanadores, comares o parteres. El seu objectiu era transmetre el que es consideraven consells racionals, emesos des de la ciència i que pretenien combatre les pràctiques considerades perjudicials, realitzades per sanadores. Com hem comentat anteriorment, el que hi havia darrere no era únicament el que podia considerar-se una missió purament filantròpica, sinó la lluita pel monopoli d’un espai d’activitat professional que no estava sota el domini de la medicina i la cirurgia.

Amb anterioritat al segle XVIII, ningú qüestionava que l’art d’assistir era una activitat exclusivament femenina. Un exemple significatiu és la monografia del metge mallorquí Damián Carbó, qui va escriure, el 1541, el Libro del arte de las comadres o madrinas y del regimiento de las preñadas y de los niños. Diu Carbó que «des de la reialesa al poble pla, totes les dones prenyades i parides, en les seues necessitats i per a les criatures, a les comares, abans que als metges, demanen consells».

Una de les claus d’aquesta primera etapa del procés de medicalització la trobem en les obres de popularització il·lustrades dirigides a les dones embarassades, com la de l’anglès John Grigg. En elles, els autors no sols presenten l’embaràs com un fet normal, que pertany a la naturalesa, sinó que ofereixen una informació que prové de les pròpies experiències de les dones.

«En el segle XIX, l’exploració vaginal era considerada una pràctica impròpia i desagradable per a la dona. En el cas que es realitzara, es feia per sota de la roba, amb la mirada del metge dirigida cap al sostre»

Un canvi qualitatiu es va anar instaurant gradualment i es va consolidar a partir de les dècades centrals del segle XX, amb la incorporació de l’atenció antenatal, és a dir, d’un seguiment reglat de la gestació per part dels professionals sanitaris per evitar les complicacions. La idea de la gestació com un procés potencialment patològic va ser la clau per establir una sèrie de principis d’aquesta atenció antenatal: com ara els exàmens obstètrics i les proves analítiques periòdiques per predir si el part es presentava problemàtic, per detectar complicacions com les toxèmies o les infeccions i progressivament amb exercicis de preparació al part per entrenar les dones de manera que prestaren la seua ajuda als professionals en les fases de dilatació i d’expulsió del fetus. Amb això, es justificava encara més, amb raons poderoses emanades de la ciència, la necessitat que l’embarassada es transformara en un tipus especial de pacient que requeria assistència experta. D’una gestant ideal, seguidora estricta dels consells dels professionals, s’esdevindrà una dona que serà capaç de dur a terme, amb els seus fills, una maternitat científica i responsable. Però, la història no acaba ací.

Les innovacions en la història de la medicina reproductiva han estat espectaculars en les últimes dècades. Un dels objectius marcats per la plèiade de científics bàsics (biòlegs, genetistes), els que, junt amb els ginecòlegs, han liderat el procés, ha estat el que s’ha denominat (Pfeffer, 2000) «fer fèrtils les dones infèrtils». La procreació assistida ha estat possible gràcies al desenvolupament de tres línies d’investigació: la primera, iniciada el 1958, l’ús de les gonadotrofines que estimulen l’alliberament d’hormones gonadals, estrogen i progesterona en l’ovari. La segona, en la dècada dels seixanta, la incorporació d’un procediment quirúrgic ben conegut, la laparotomia que permetia visualitzar i explorar directament, els òrgans reproductors mitjançant una petita incisió en la cavitat abdominal. Finalment, el tercer pas va ser el de la fertilització in vitro (FIV). Durant un cicle FIV es recuperen els òvuls i els espermatozoides i se’ls col·loca junts al laboratori. Si els òvuls són fertilitzats amb èxit, se’ls transfereix a l’úter de la dona i si tot va bé un dels òvuls fertilitzats s’implantarà i es desenvoluparà com un embaràs normal.

Amb això, el cercle de la medicalització, el control de la ciència sobre el cos reproductor, amb connotacions positives però també amb d’altres que ho són menys, sembla tancar-se en si mateix.

NOTES
1. Aquelles que calia controlar per evitar caure en malaltia: aire i ambient, menjar i beguda, treball i descans, son i vigília, secrecions i excrecions i passions de l’ànima o emocions. (Tornar al text).

BIBLIOGRAFIA
Cabré, M. i T. Ortiz (eds.), 2001. Sanadoras, matronas y médicas en Europa. (Siglos XII-XX). Icaria. Barcelona.
Esteban, M. L., 2001. Re-producción del cuerpo femenino. Discursos y prácticas acerca de la salud. Tercera prensa. Sant Sebastià.
Pfeffer, N., 2000. «The reproductive body». In Cooter, R. i J. Pickstone. Medicine in the Twentieth Century. Harwood Academic Press. Amsterdam.
Marland, H. (ed.), 1991. The art of midwifery. Early modern midwives in Europe. Routledge. Londres.
Oakley, A., 1986. The captured womb. The history of the medical care of pregnant woman. Basil Blackwell. Oxford.

© Mètode 2009 - 62. Tot sobre la mare - Número 62. Estiu 2009

Doctora en Medicina i Catedràtica d’Història de la Ciència. Unitat d’Història de la Ciència, Universitat Miguel Hernández d’Elx.