L’impacte de la dieta en la salut
Avanços recents en epidemiologia nutricional
En l’actualitat, l’epidemiologia nutricional estudia les relacions entre l’alimentació i les malalties. Per a avaluar aquestes connexions, és essencial poder estimar de manera precisa l’exposició nutricional. Els qüestionaris d’alimentació tradicionals es complementen amb l’ús de biomarcadors nutricionals. Per a avançar en aquesta disciplina seran necessàries noves metodologies, incloent-hi l’ús d’avaluacions dietètiques, la metabolòmica per a augmentar la quantitat i qualitat dels biomarcadors de què disposem i els enfocaments estadístics per a combinar totes dues tècniques. En aquest article de revisió s’han seleccionat cinc dels avanços més rellevants en aquest camp, com a exemple de la importància dels factors alimentaris en la prevenció de malalties no transmissibles. En última instància, els experts en salut pública han de traduir aquests coneixements teòrics en recomanacions dietètiques per a la població general.
Paraules clau: epidemiologia nutricional, fruites i verdures, carn roja i processada, begudes ensucrades, dieta mediterrània.
Introducció
L’epidemiologia nutricional és l’estudi de la salut humana en relació amb la nutrició. Al principi, es considerava una petita subdisciplina de l’epidemiologia, però des de fa algunes dècades s’ha convertit en una branca amb una gran importància per a la salut pública. La seua funció històrica era identificar nutrients essencials amb la finalitat de prevenir deficiències nutricionals. Avui dia el seu propòsit és investigar la relació entre l’alimentació (el patró dietètic, els aliments i els nutrients) i les malalties. Finalment, la nutrició per a la salut pública posa en pràctica aquest coneixement i l’utilitza per a prevenir, principalment, les malalties cròniques i augmentar l’esperança i la qualitat de vida (Boeing, 2013).
«L’epidemiologia nutricional és una disciplina científica que ha crescut molt en les últimes dècades, i el seu paper és essencial per a desentranyar la relació entre dieta i malaltia»
Els principals pilars de l’epidemiologia nutricional són l’estimació de l’exposició dietètica i nutricional i el modelatge estadístic de la relació entre alimentació i malalties (Boeing, 2013). Per a avaluar l’exposició dietètica s’han utilitzat mètodes tradicionals d’avaluació dietètica com els qüestionaris de freqüència de consum d’aliments (CFCA), els recordatoris de 24 hores (24hR) i els diaris dietètics. Els CFCA són el mètode més comú en estudis epidemiològics de gran abast que tracten d’avaluar l’exposició dietètica a llarg termini perquè són simples, ràpids i econòmics; però són menys precisos i fiables que altres mètodes, com els registres d’aliments. No obstant això, totes les dades dietètiques obtingudes del pacient solen estar subjectes a errors aleatoris i sistemàtics durant el procés d’avaluació dietètica. Els errors aleatoris (com per exemple, que un individu ometa o exagere informació de manera aleatòria) disminueixen la precisió i provoquen una pèrdua de potència estadística. D’altra banda, els errors sistemàtics (com el fet que un grup de gent, per exemple les persones amb obesitat, sol ometre informació de manera habitual) redueixen la precisió i generen un biaix respecte als riscos relatius. En combinació, sol prevaldre la variació aleatòria, però, així i tot, es produeix una atenuació general de l’estimació del risc relatiu. Recentment, s’han desenvolupat tecnologies innovadores per a millorar, principalment, les avaluacions autoinformades, com la recopilació de múltiples 24hR i registres d’aliments i tecnologies basades en la computació i el monitoratge (Illner et al., 2012).
Per a analitzar l’exposició nutricional es requereix un mètode d’avaluació dietètica i una taula o base de dades sobre la composició dels aliments. Els errors aleatoris i sistemàtics també són probables en les dades de composició dels aliments. La variabilitat real del contingut de nutrients dels aliments provoca errors aleatoris, mentre que les dades esbiaixades sobre la composició dels aliments, degudes, per exemple, a l’ús d’un mètode analític incorrecte, provoquen errors sistemàtics. En els últims anys s’han aconseguit avanços significatius en la disciplina per a evitar aquests problemes, i ara tenim bases de dades més exhaustives sobre la composició dels aliments i que en descriuen cada vegada més un major nombre (incloent-hi, per exemple, nous productes, aliments menys habituals, diferents varietats i mètodes de preparació), més quantitat de nutrients i compostos (aminoàcids, àcids grassos individuals, polifenols, contaminants, etc.), i que inclouen dades de països i regions concretes (com les bases de dades de països africans, llatinoamericans o asiàtics).
Així mateix, els biomarcadors nutricionals són un mètode alternatiu per a avaluar la ingesta alimentària. Presenten diversos avantatges en comparació amb els qüestionaris dietètics, com ara que són en general més precisos, objectius i també tenen en compte la biodisponibilitat (Potischman, 2003). Encara que els enfocaments tradicionals continuen proporcionant informació valuosa respecte a les causes de malalties cròniques, les noves tecnologies seran essencials per a maximitzar l’impacte de l’epidemiologia nutricional en el futur. Avui dia, la metabolòmica s’està convertint en la tecnologia de referència per a avaluar múltiples biomarcadors de manera simultània (Ulaszewska et al., 2019). Per exemple, un estudi recent ha descobert la petjada metabòlica d’ajustar-se a la dieta mediterrània, utilitzant metabolòmica dirigida a partir de 67 metabòlits. Aquesta dieta es va associar amb un menor risc de malalties cardiovasculars en l’estudi PREDIMED i en els estudis de la salut de les infermeres I i II als Estats Units, així com en l’Estudi de Seguiment dels Professionals de la Salut (Li et al., 2020).
«Al món, en 2017, els factors dietètics van provocar 11 milions de morts, la qual cosa representa el 22 % de les morts en adults»
Igualment, els avanços en modelatge estadístic (calibratge i anàlisi de la mediació) també són bàsics per a integrar i explorar exhaustivament les relacions entre factors dietètics, biomarcadors i estat de salut (Brandolini-Bunlon et al., 2019; Shaw et al., 2018). A més, necessitem nous enfocaments estadístics per tal de combinar les dades dietètiques i els biomarcadors nutricionals. Actualment s’han proposat sobretot dos mètodes: el calibratge i les tríades (Gormley, Bai i Brennan, 2020). També s’ha utilitzat el mètode de Howe. Es tracta d’una tècnica simple en la qual es classifica els participants de menor a major valor sobre la base de la seua ingesta dietètica i nivell de biomarcadors, i se sumen els dos valors per a obtenir una puntuació contínua que es puga convertir en quantils (Freedman et al., 2010).
En aquest article presentem cinc estudis essencials que han contribuït enormement a l’epidemiologia nutricional actual i que esperem que servisquen com a exemples de l’impacte i els avanços en aquest camp en l’últim lustre.
Efectes globals dels riscos dietètics en la salut
L’estudi Global Burden of Disease de 2017 (GBD 2017 Diet Collaborators, 2019) és l’informe més ampli i recent que tracta d’avaluar el consum de quinze aliments i nutrients principals en 195 països i quantificar l’impacte del seu consum en la incidència de malalties no transmissibles. L’estudi recull dades de múltiples fonts sobre la ingesta en adults entre 1990 i 2016. Quant a les associacions amb malalties, es van utilitzar els metaanalítics dels estudis observacionals prospectius publicats per a estimar els riscos de mortalitat i morbiditat.
A tot el món, en 2017, els factors dietètics van provocar 11 milions de morts, la qual cosa representa el 22 % de les morts en adults i 255 milions d’anys de vida ajustats per discapacitat (AVAD),1 un 15 % dels AVAD. Les malalties cardiovasculars van ser la principal causa de mortalitat (10 milions de morts) i AVAD relacionats amb la dieta (207 milions), seguides pel càncer (913.090 morts i 20 milions d’AVAD) i per la diabetis tipus 2 (338.714 morts i 24 milions d’AVAD). En molts països, els principals factors de risc relacionats amb l’alimentació eren un consum desmesurat de sodi (3 milions de morts i 70 milions d’AVAD) així com una escassa ingesta de cereals integrals (3 milions de morts i 82 milions d’AVAD) i fruita (2 milions de morts i 65 milions d’AVAD). Més de la meitat de les morts i dues terceres parts dels AVAD relacionats amb la dieta estaven vinculats amb aquests tres factors dietètics i n’hi havia un major pes en els entorns amb menys recursos. L’estudi va arribar a la conclusió que aquest descobriment posa en relleu la necessitat urgent de realitzar un esforç global coordinat per a millorar la qualitat de la dieta humana.
Quant a la necessitat de millorar la dieta en tots els països, és important tenir en compte el comentari dels doctors Nita Forouhi i Nigel Unwin (2019, p. 1918) en un article publicat en The Lancet: «Per descomptat, canviar la dieta de les poblacions comporta dificultats notables, com demostra el preu de la fruita i la verdura, que és desproporcionadament prohibitiu: dues racions de fruita i tres de verdures cada dia per individu representen el 52 % dels ingressos d’una llar als països amb baixos ingressos, el 18 % als països amb un nivell mitjà-baix d’ingressos, el 16 % als països de nivell mitjà-alt i el 2 % als països de nivell alt.» Per tant, sense una intervenció política integral que no sols millore la disponibilitat d’aliments saludables, sinó que també reduïsca les desigualtats socials i millore l’estat del benestar en el món, serà difícil reduir la càrrega de les malalties no transmissibles associades a la dieta.
Consum de fruites i verdures i risc de malalties cròniques importants
Un consum elevat de fruites i verdures és una de les recomanacions més habituals per a portar una dieta saludable que reduïsca el risc de càncer i afeccions cardiovasculars, dues de les malalties cròniques més comunes al món. / Bearfotos – Freepik
Un consum elevat de fruites i verdures és una de les recomanacions més habituals per a portar una dieta saludable que reduïsca el risc de càncer i afeccions cardiovasculars, dues de les malalties cròniques més comunes al món. Aquestes recomanacions es basen en centenars d’estudis epidemiològics, encara que l’extensió i l’aspecte de la relació dosi-resposta entre el consum de fruites i verdures i el risc d’aquestes malalties continua sent incerta.
Es va realitzar una revisió sistemàtica i una metaanàlisi (Aune et al., 2017) que va incloure 95 estudis prospectius (142 publicacions) fins a setembre de 2016, des de diversos llocs, exceptuant Àfrica, Àsia occidental i Amèrica del sud i llatina, per l’absència d’investigacions d’aquest tipus. Globalment, es van analitzar 43.000 casos de malalties coronàries, 47.000 casos d’accidents cerebrovasculars, 81.000 casos de malalties cardiovasculars, 112.000 casos de càncer i 94.000 morts entre els 2,1 milions de participants.
El risc relatiu (RR) agregat per al consum combinat de 200g/dia de fruites i verdures era de 0,92 (amb un interval de confiança, IC, del 95 %, 0,90–0,94) per a les malalties coronàries, 0,84 (IC 95 %, 0,76–0,92) per als accidents cerebrovasculars, 0,90 (IC 95 %, 0,90–0,95) per a les malalties cardiovasculars, 0,97 (IC 95 %, 0,95–0,99) per als diferents tipus de càncer i 0,90 (IC 95 %, 0,87–0,93) per a la mortalitat general. Prenent les fruites i les verdures de manera separada, els resultats van ser similars. Quan es va analitzar la relació dosi-resposta, es van detectar proves d’una relació no lineal en totes les anàlisis. Per a les fruites i verdures en conjunt, el risc més baix de càncer s’observava per a dosis de 550–600 g/dia (7–7,5 raciones/dia), i no hi havia molta evidència de reducció del risc per a consums més alts. Per a les malalties coronàries, els accidents cerebrovasculars, les malalties cardiovasculars i la mortalitat general, el risc més baix es va observar per a una dosi de 800 g/dia (10 racions/dia). Es va estimar que 7,8 milions de morts prematures a tot el món en 2013 es poden atribuir a dietes amb una ingesta de fruites i verdures inferior als 800 g/dia, si les associacions observades són causals. En conclusió, aquest estudi dona suport a les recomanacions de salut pública d’augmentar el consum de fruites i verdures per a prevenir les malalties cardiovasculars (> 800 g/dia) i el càncer (> 600 g/dia).
Malalties relacionades amb el consum de begudes ensucrades
Les begudes ensucrades són la major font de sucre afegit i la principal font d’ingesta energètica en la dieta nord-americana, així com en la majoria de països del món. / Phinehas-Adams-Unsplash
Les begudes ensucrades són la major font de sucre afegit i la principal font d’ingesta energètica en la dieta nord-americana, així com en la majoria de països del món. Recentment, una revisió sistemàtica dels assajos de control aleatoris i els estudis prospectius ha proporcionat proves suficients (Hu, 2013) que un consum alt de begudes ensucrades presenta una associació causal amb l’obesitat en adults, nens i adolescents, i ha demostrat que hi ha una relació directa dosi-resposta entre el consum d’aquest tipus de begudes i l’augment de pes a llarg termini, així com el risc de patir diabetis tipus 2. Les anàlisis de la tendència en índex de massa corporal (IMC) en adults de 200 països des de 1975 a 2014 (NCD Risk Factor Collaboration, 2016) han mostrat l’actual impacte global de l’obesitat, que s’ha convertit en un dels principals problemes de salut pública.
«Un consum alt de begudes ensucrades presenta una associació causal amb l’obesitat en adults, nens i adolescents»
L’estudi de Singh et al. (2015) va mostrar l’impacte del consum de begudes ensucrades en malalties cardiovasculars relacionades amb l’adipositat, els càncers i la diabetis de tipus 2 organitzats per país, edat i sexe l’any 2010. Les dades sobre el consum de begudes ensucrades es van agrupar a partir d’enquestes sobre la dieta realitzades a tot el món. Les dades sobre mortalitat i morbiditat de cada malaltia es van obtenir de l’estudi Global Burden of Disease de 2010. D’acord amb aquest estudi, l’any 2010, la mitjana de consum global de begudes ensucrades en adults era de 0,58 racions cada dia. A més, en aquell mateix any, un total de 184.000 morts a tot el món (el 5,3 % de totes les morts per diabetis, el 0,4 % de les morts relacionades amb l’IMC i el 0,3 % de les morts per càncers relacionats amb l’IMC) es van atribuir al consum de begudes ensucrades. El 72,3 % d’aquestes morts (n = 133.000) van ser per diabetis de tipus 2, el 24,2 % (n = 45.000) per malalties cardiovasculars i el 3,5 % (n = 6.450) per càncers relacionats amb l’IMC. Un total de 8,5 milions d’AVAD estaven relacionats amb el consum de begudes ensucrades. Al voltant del 75 % de morts atribuïbles al consum d’aquest tipus de begudes es van produir en països amb ingressos baixos i mitjans, i el 24 % als països d’ingressos alts. La mortalitat proporcional per consum de begudes ensucrades anava des de menys de l’1 % entre els japonesos de més de 65 anys fins al 30 % en els mexicans de menys de 45 anys.
Aquesta complexa investigació representa la primera avaluació sistemàtica de l’impacte global de la diabetis tipus 2, les malalties cardiovasculars i els càncers atribuïbles al consum de begudes ensucrades. Els autors conclouen que les begudes ensucrades, com a component modificable de la dieta, poden tenir un gran impacte en la prevenció de la discapacitat i la mort d’adults en països d’ingressos alts, mitjans i baixos. Per tant, és urgent desenvolupar potents programes globals de prevenció que incloguen recomanacions de disminuir el consum d’aquesta mena de begudes.
Carcinogenicitat del consum de carn roja i processada
Encara que hi ha una discrepància en el nivell de certesa de les proves, els resultats de les metaanàlisis realitzades per dos grups d’experts en 2015 i 2019 són idèntics: les carns roges i processades estan associades amb un major risc de càncer colorectal. / Andrik-Lanfield – Unsplash
Actualment hi ha molta controvèrsia respecte a les recomanacions dietètiques sobre el consum de carn roja i processada. D’una banda, les carns roges i processades són una font important de proteïnes d’alt valor biològic i de micronutrients importants, com la vitamina B, el ferro (tant ferro lliure com ferro hemo) i zinc. D’altra banda, contenen greixos saturats i colesterol, dos coneguts factors de risc de les malalties cardiovasculars. A més, processar i cuinar la carn roja pot generar diversos components químics cancerígens coneguts, com els compostos N-nitrós, les amines aromàtiques i els hidrocarburs aromàtics policíclics. La ingesta mitjana de carn roja és entre 50 i 100 g/dia i la proporció varia a escala mundial des de menys del 5 % fins pràcticament el 100 %, mentre que la proporció de consumidors de carn processada és relativament més baixa, entre el 2 % i el 65 %.
L’article de Bouvard et al. (2015) és un resum de tot el monogràfic del CIRC (Centre Internacional d’Investigacions sobre el Càncer), que avalua el potencial cancerigen del consum de carn roja i carn processada. El grup d’experts va analitzar més de 800 estudis epidemiològics de diversos continents amb poblacions i dietes heterogènies. També va avaluar l’evidència mecanicista dels models cel·lulars i animals. L’estudi mostra que la majoria de les proves epidemiològiques estaven relacionades amb el càncer colorectal. Pel que fa a la carn roja, hi havia catorze estudis de cohort i quinze estudis cas-control d’alta qualitat basats en poblacions, aproximadament la meitat dels quals mostrava una associació. Per a la carn processada, es van trobar associacions en dotze dels divuit estudis de cohort i en sis dels estudis informatius cas-control disponibles. Una metaanàlisi de la relació dosi-resposta va mostrar un risc un 12 % més alt (IC 95 %, 1,05–1,31) per a un consum de carn roja de 100 g/dia i un 18 % més de risc (IC 95 %, 1,10–1,28) per a un consum de carn processada de 50 g/dia (Vieira et al., 2017). Per a altres tipus de càncer hi havia molt poques dades disponibles.
Així doncs, el panell d’experts va classificar el consum de carn roja com «probablement cancerigen per als humans» (grup 2A) i la ingesta de carn processada com a «cancerígena per als humans» (grup 1), basant-se en les proves existents principalment per al càncer colorectal. No obstant això, en 2019, una revisió sistemàtica va concloure que hi havia poques proves científiques per a emetre aquestes recomanacions (Johnston et al., 2019). Per a avaluar-les, els autors van utilitzar criteris GRADE (per les sigles en anglès de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), un enfocament sistemàtic per a realitzar recomanacions en la pràctica clínica, especialment en contextos mèdics i farmacològics. Encara que existeix una discrepància en el nivell de certesa de les proves, els resultats de les metaanàlisis realitzades pels dos grups d’experts són idèntics: les carns roges i processades estan associades amb un major risc de càncer colorectal. Per tant, en la nostra opinió, no s’haurien de canviar les pautes dietètiques i s’hauria d’aplicar el principi de precaució en la salut pública fins que es demostre el contrari. Per consegüent, la recomanació hauria de ser limitar el consum de carn roja i carn processada a no més de tres i una racions setmanals respectivament, per a millorar tant la salut humana com la sostenibilitat mediambiental.
Prevenció primària de malalties cardiovasculars amb la dieta mediterrània
La dieta mediterrània tradicional es caracteritza per un alt consum de fruites, verdures, fruita seca, llegums, oli d’oliva i cereals; un consum moderat de peix, ous i carn d’au; un baix consum de productes làctis, carns roges i processades i dolces; i vi amb moderació, consumit principalment amb els menjars. / Timolina–Freepik
La dieta mediterrània tradicional es caracteritza per un alt consum de fruites, verdures, fruita seca, llegums, oli d’oliva i cereals; un consum moderat de peix, ous i carn d’au; un baix consum de productes làctis, carns roges i processades i dolces; i vi amb moderació, consumit principalment amb els menjars. En les últimes dècades s’ha promogut a tot el món com un dels patrons dietètics més saludables i s’ha informat que és consistentment beneficiós en relació amb les malalties cròniques i la longevitat (Galbete, Schwingshackl, Schwedhelm, Boeing i Schulze, 2018). No obstant això, la majoria d’aquestes troballes es van realitzar a partir d’estudis observacionals, de manera que encara faltava un gran assaig clínic sobre la dieta mediterrània tradicional que incloguera criteris objectius d’avaluació mèdica de manera clara.
L’estudi PREDIMED (prevenció amb la dieta mediterrània) és un assaig clínic paral·lel i multicentre realitzat a Espanya (Estruch et al., 2018). A causa de certa incoherència en l’aleatorització dels subjectes, l’estudi no és c ompletament aleatori. Per aquesta raó, va ser retractat i reanalitzat a partir de la versió prèvia, de 2013. L’estudi va incloure quasi 7.500 participants (entre 55 i 80 anys, el 57 % dels quals eren dones) en situació de risc cardiovascular alt però sense malalties cardiovasculars en el moment d’entrada en l’estudi, i se’ls va assignar una de tres dietes de manera «pràcticament» aleatòria: una dieta mediterrània complementada amb oli d’oliva verge extra, una dieta mediterrània complementada amb fruita seca variada i una dieta de control (en la qual s’aconsellava reduir el greix). Després de 4,8 anys de seguiment mitjà, 288 participants van assolir un criteri principal de valoració (això és, un atac cardíac, un accident cerebrovascular i la mort per causes cardiovasculars). En l’anàlisi per intenció de tractar, que inclou tots els participants i fa un ajust per la presència d’un factor de confusió, els participants que seguien una dieta mediterrània amb oli d’oliva verge extra van reduir el risc de criteri principal de valoració en un 31 % (IC 95 %, 0,53–0.91) en comparació amb la dieta de control. D’altra banda, entre els individus en el grup de dieta mediterrània amb fruita seca es va reduir el risc un 28 % (IC 95 %, 0,54–0,95) en comparació amb la dieta de control.
«En les últimes dècades s’ha informat que la dieta mediterrània és consistentment beneficiosa en relació amb les malalties cròniques i la longevitat»
Aquest va ser el primer estudi interventiu de gran abast que va demostrar els avantatges de seguir una dieta saludable, en aquest cas la dieta mediterrània tradicional, en la prevenció primària de les malalties cardiovasculars. Aquest estudi també va proporcionar proves molt valuoses respecte als efectes beneficiosos de la dieta mediterrània enfront d’altres malalties cròniques com l’obesitat, la diabetis tipus 2 i el càncer de mama.
Conclusions
L’epidemiologia nutricional és una disciplina científica que ha crescut molt en les últimes dècades, i el seu paper és essencial per a desentranyar la relació entre dieta i malaltia. Els cinc casos presentats en aquest article mostren la importància dels factors dietètics en la prevenció de malalties no transmissibles. Actualment, aquest coneixement s’ha traduït en pautes i programes de prevenció per a oferir recomanacions dietètiques a la població general.
1. Indicador que quantifica els anys de vida sana i plena que potencialment es perden a causa de les seqüeles discapacitants produïdes per malaltia. (Tornar al text)
Referències
Aune, D., Giovannucci, E., Boffetta, P., Fadnes, L. T., Keum, N., Norat, T., … Tonstad, S. (2017). Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality-a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. International Journal of Epidemiology, 46(3), 1029–1056. doi: 10.1093/ije/dyw319
Boeing, H. (2013). Nutritional epidemiology: New perspectives for understanding the diet-disease relationship? European Journal of Clinical Nutrition, 67(5), 424–429. doi: 10.1038/ejcn.2013.47
Bouvard, V., Loomis, D., Guyton, K. Z., Grosse, Y., Ghissassi, F. E., Benbrahim-Tallaa, L., … International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. (2015). Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. The Lancet Oncology, 16(16), 1599–1600. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00444-1
Brandolini-Bunlon, M., Pétéra, M., Gaudreau, P., Comte, B., Bougeard, S., & Pujos-Guillot, E. (2019). Multi-block PLS discriminant analysis for the joint analysis of metabolomic and epidemiological data. Metabolomics, 15(10), 134. doi: 10.1007/s11306-019-1598-y
Estruch, R., Ros, E., Salas-Salvadó, J., Covas, M. I., Corella, D., Arós, F., … Martínez-González, M. A. (2018). Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. New England Journal of Medicine, 378(25), e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389
Forouhi, N. G., & Unwin, N. (2019). Global diet and health: Old questions, fresh evidence, and new horizons. The Lancet, 393(10184), 1916–1918. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30500-8
Freedman, L. S., Tasevska, N., Kipnis, V., Schatzkin, A., Mares, J., Tinker, L., & Potischman, N. (2010). Gains in statistical power from using a dietary biomarker in combination with self-reported intake to strengthen the analysis of a diet-disease association: An example from CAREDS. American Journal of Epidemiology, 172(7), 836−842. doi: 10.1093/aje/kwq194
Galbete, C., Schwingshackl, L., Schwedhelm, C., Boeing, H., & Schulze, M. B. (2018). Evaluating Mediterranean diet and risk of chronic disease in cohort studies: An umbrella review of meta-analyses. European Journal of Epidemiology, 33(10), 909–931. doi: 10.1007/s10654-018-0427-3
GBD 2017 Diet Collaborators. (2019). Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet, 393(10184), 1958–1972. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30041-8
Gormley, I. C., Bai, Y., & Brennan, L. (2020). Combining biomarker and self-reported dietary intake data: A review of the state of the art and an exposition of concepts. Statistical Methods in Medical Research, 29(2), 617–635. doi: 10.1177/0962280219837698
Hu, F. B. (2013). Resolved: There is sufficient scientific evidence that decreasing sugar-sweetened beverage consumption will reduce the prevalence of obesity and obesity-related diseases. Obesity Reviews, 14(8), 606–619. doi: 10.1111/obr.12040
Illner, A.-K., Freisling, H., Boeing, H., Huybrechts, I., Crispim, S., & Slimani, N. (2012). Review and evaluation of innovative technologies for measuring diet in nutritional epidemiology. International Journal of Epidemiology, 41, 1187–1203. doi: 10.1093/ije/dys105
Johnston, B. C., Zeraatkar, D., Han, M. A., Vernooij, R. W. M., Valli, C., El Dib, R., … Guyatt, G. H. (2019). Unprocessed red meat and processed meat consumption: Dietary guideline recommendations from the nutritional recommendations (NutriRECS) Consortium. Annals of Internal Medicine, 171(10), 756–764. doi: 10.7326/M19-1621
Li, J., Guasch-Ferré, M., Chung, W., Ruiz-Canela, M., Toledo, E., Corella, D., … Liang, L. (2020). The Mediterranean diet, plasma metabolome, and cardiovascular disease risk. European Heart Journal, ehaa209. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa209
NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). (2016). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: A pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants. The Lancet, 387(10026), 1377–1396. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30054-X
Potischman, N. (2003). Biologic and methodologic issues for nutritional biomarkers. Journal of Nutrition, 133(3), 875S–880S. doi: 10.1093/jn/133.3.875S
Shaw, P. A., Deffner, V., Keogh, R. H., Tooze, J. A., Dodd, K. W., Küchenhoff, H., … Measurement Error and Misclassification Topic Group (TG4) of the STRATOS Initiative. (2018). Epidemiologic analyses with error-prone exposures: Review of current practice and recommendations. Annals of Epidemiology, 28(11), 821–828. doi: 10.1016/j.annepidem.2018.09.001
Singh, G. M., Micha, R., Khatibzadeh, S., Lim, S., Ezzati, M., Mozaffarian, D., & Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NutriCoDE). (2015). Estimated global, regional, and national disease burdens related to sugar-sweetened beverage consumption in 2010. Circulation, 132(8), 639–666. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010636
Ulaszewska, M. M., Weinert, C. H., Trimigno, A., Portmann, R., Andres-Lacueva, C., Badertscher, R., … Vergères, G. (2019). Nutrimetabolomics: An integrative action for metabolomic analyses in human nutritional studies. Molecular Nutrition & Food Research, 63(1), e1800384. doi: 10.1002/mnfr.201800384
Vieira, A. R., Abar, L., Chan, D. S. M., Vingeliene, S., Polemiti, E., Stevens, C, … Norat, T. (2017). Foods and beverages and colorectal cancer risk: A systematic review and meta-analysis of cohort studies, an update of the evidence of the WCRF-AICR Continuous Update Project. Annals of Oncology, 28(8), 1788–1802. doi: 10.1093/annonc/mdx171
Agraïments: RZ-R ha rebut el suport del programa Miguel Servet (CP15/00100) de l’Institut de Salut Carles III (cofinançat pel Fons Social Europeu [FSE] – El FSE inverteix en el teu futur).
