Infermeria i exili

El cas de les visitadores sanitàries

La infermeria de salut pública com a objectiu

Els plantejaments individuals de la higiene van predominar fins al segle XVIII, tot i que les mesures de salut pública mostren una llarga tradició. És en la segona meitat de la centúria il·lustrada, sota la influència de les idees mercantilistes, quan va sorgir la higiene pública i les pràctiques preventives de caràcter col·lectiu van adquirir una significació plena, amb el reconeixement de la repercussió social de la malaltia i la dimensió social de la higiene i la prevenció.

Textos com el que va publicar Johann Peter Frank el 1790 amb el títol De populorum miseria mor­borum genitrice (‘sobre la misèria dels pobles com a mare de les malalties’) posaven de manifest que cada classe social patia les malalties que determinava el seu estil i tipus de vida. Al final del segle XVIII, la salut humana s’havia convertit en un assumpte d’interès social, i les condicions socials i econòmiques passaven a ser ana­litzades científicament com a causes de malaltia.

Al llarg del segle XIX es van consolidar les bases científiques i socials de la higiene i la salut pública. Al mateix temps que s’institucionalitzava la medicina preventiva, s’assentaven els altres fonaments científics de la nova disciplina, amb el desenvolupament de l’estadística demogràfica i sanitària, de les bases experimentals i microbiològiques de la higiene, i de la ciència i la tècnica epidemiològiques.

«El model britànic d’infermeria de salut pública es va estendre a altres llocs d’Europa i del món, però ho va fer amb retard en el cas espanyol»

Ja en les primeres dècades del segle xx, autors com Ludwig Teleky i Alfred Grotjhan perfilaven els conceptes de medicina i patologia social. Era amb l’ajuda de les ciències socials com calia estudiar les repercussions de les condicions econòmiques i culturals i de l’ambient social en què naixien, vivien, treballaven, es reproduïen i morien els individus.

En tot aquell context de consideració de la salut i la malaltia com a fenòmens col·lectius, va sorgir la salut comunitària com una nova modalitat d’exercici sanitari, i la infermeria de salut pública, les denominades infermeres visitadores, van adquirir un paper fonamental en l’aplicació de les estratègies d’actuació que propugnava la nova disciplina: vigilància dels grups de risc, educació sanitària, diagnòstic precoç o campanyes sanitàries, entre altres.

La primera organització d’infermeria de salut pública apareix a Liverpool el 1859 gràcies a un projecte promogut per William Rathbone, el qual va comptar amb l’assessorament de Florence Nightingale. Es tractava d’una iniciativa molt condicionada pels efectes i els problemes de salut que provocava la Revolució Industrial. Informes i treballs com els publicats per Edwin Chadwick el 1837 amb el títol Informe sobre les condicions sanitàries de la població treballadora de Gran Bretanya, i per Frederick Engels el 1844 amb el títol Informe de la comissió d’investigació sobre l’estat de les grans ciutats i dels districtes populosos afavoriran la configuració del moviment sanitari britànic (1850-1890). Es tractava d’un moviment que aglutinava professionals de la salut i amplis sectors socials (polítics, sindicals, associacions filantròpiques, etc.) entorn d’una orientació més comunitària i poblacional en el moment d’abordar els problemes de salut.

Entre les institucions filantròpiques que se sumen al moviment sanitari britànic, cal destacar el paper de les feministes victorianes, i més concretament el de l’Associació Nacional de Dones per a la Difusió del Coneixement Sanitari. La formaven dones de classe mitjana i alta que duien a terme activitats filantròpiques: publicació de fullets, conferències i altres iniciatives de divulgació i, sobretot, visites a domicilis. Estaven convençudes que la causa principal de les malalties era la ignorància de les lleis de la salut. El seu principal objectiu era propagar aquesta branca del coneixement i educar la població.

El model britànic d’infermeria de salut pública es va estendre a altres llocs d’Europa i del món, però ho va fer amb retard en el cas espanyol. Entre les raons d’aquest retard podem esmentar les dificultats que van entrebancar el desenvolupament de l’activitat infermera i la tardana institucionalització de la salut pública.

En la imatge, un article de l’espanyola Aurora Mas de Gaminde, directora de l’Escola Nacional d’Infermeres de Caracas, a la revista ENE, amb fotografies d’ella mateixa (a l’esquerra) i de Manolita Ricart (a la dreta), subdirectora de l’escola i també espanyola exiliada. Totes dues havien estat antigues becàries de la Fundació Rockefeller als EUA. Foto: Escuela Nacional de Enfermeras de Caracas

Al nostre país, la primera normativa que reconeixia el títol d’infermera es promulga l’any 1915, i li atribuïa unes tasques assistencials molt centrades en l’àmbit hospitalari. Serà amb la creació de l’Escola Nacional de Puericultura, l’any 1923, quan la infermeria espanyola, a través de la figura de les visitadores puericultores, comença a incorporar tasques d’assistència social i de col·laboració sanitària, dins dels esforços per a reduir la mortalitat infantil i l’estat de salut dels més petits.

«En 1931 el govern espanyol signava un conveni de col·laboració amb la Fundació Rockefeller per a desenvolupar un programa de formació de postgrau en infermeria de salut pública»

La consolidació definitiva de la infermeria de salut pública arribaria amb la Segona República i les reformes sanitàries que va impulsar el govern republicà socialista del primer bienni. Com assenyala Marcelino Pascua Martínez, director general de Sanitat entre el 1931 i el 1933, la figura de la visitadora sanitària resultava fonamental per a garantir el funcionament de l’aparell sanitari de l’estat que s’estava gestant.

El projecte de creació d’un cos d’infermeres sanitàries va estar molt lligat als canvis organitzatius que va viure l’Escola Nacional de Sanitat els primers anys de la dècada de 1930. Com afirmava el seu director, el professor Gustavo Pittaluga, una escola moderna de salut pública no podia existir, o almenys no podia complir les seues funcions, si no tenia el suport de l’existència d’una escola d’infermeres de salut pública.

El projecte de creació d’una Escola d’Infermeres Visitadores Sanitàries

El primer obstacle que dificultava la creació d’una escola d’infermeres visitadores era l’absència de professionals de la infermeria que pogueren assumir la part més troncal de la docència. Per aquest motiu, l’any 1931 el govern espanyol signava un conveni de col·laboració amb la Fundació Rockefeller per desenvolupar un programa de formació de postgrau en infermeria de salut pública.

«Moltes de les infermeres exiliades van col·laborar amb les activitats d’infermeria i d’infermeria de salut pública que estava desenvolupant la Fundació Rockefeller a l’Amèrica del Sud»

Van ser becades un total de catorze infermeres, que es van desplaçar als Estats Units. Es tractava d’un col·lectiu en què predominaven les infermeres amb experiència. La mitjana d’edat era de 29 anys. La durada mitjana de les estades va ser de dos anys, tot i que la concessió inicial de les beques només preveia un període d’un any. A les dificultats amb l’anglès se sumava la insuficiència que mostraven en coneixements bàsics d’infermeria. El programa d’estudis que van seguir incloïa l’assistència com a estudiants especials a l’Escola d’Infermeria de la Western University of Cleveland. A més d’alguns cursos bàsics i disciplines clíniques i d’especialitat, rebien ensenyaments relacionats amb la infermeria fonamental, avenços en infermeria, metodologia docent aplicada a la infermeria i, és clar, infermeria de salut pública. Totes aquestes activitats de caràcter teòric i pràctic es completaven amb una estada en l’East Harlem Nursing and Health Service de Nova York. Tanmateix, sis de les infermeres van participar en un curs per a professores i supervisores d’infermeria impartit en el Teachers College de la Columbia University.

Mentre s’anava desenvolupant aquell programa, es feia sentir la pressió del col·lectiu d’infermeres. El 1934, en el context del Primer Congrés de Sanitat, es convocava una assemblea d’infermeres sanitàries que concloïa sol·licitant que s’activara l’organització i la inauguració de l’Escola d’Infermeres Visitadores i es publicara un Reglament del Cos de Visitadores Sanitàries. Aquell mateix any es creava una comissió gestora per a posar-la en marxa. Com a inspectora secretària es nomenava la infermera Mercedes Milà, al mateix temps que rebia l’encàrrec de fer un viatge d’estudis per a visitar les escoles d’infermeres de salut pública de Varsòvia, Budapest, Lió i Viena. Milà era presidenta de l’Associació Professional d’Infermeres Visitadores, que pretenia reunir el col·lectiu d’infermeres que exercien la seua activitat en el camp de la medicina preventiva i comunitària. Com a principals objectius es plantejava la promoció de totes les activitats que pogueren millorar la formació tècnica de les infermeres i aconseguir els suports necessaris per a garantir el progrés de la professió. Entre les principals iniciatives cal destacar la publicació de la revista La Visitadora Sanitaria. Boletín de la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias.

Notícia referent al soterrar de l’espanyola Montserrat Ripoll en les pàgines de la revista ENE, publicació de l’Escola Nacional d’Infermeres de Caracas. El 1937 Ripoll va ser contractada pel govern veneçolà per desenvolupar tasques de formació d’infermeres; va ser directora de l’escola durant els seus primers mesos de funcionament. Foto: Escuela Nacional de Enfermeras de Caracas

El fre a les polítiques sanitàries que va determinar l’arribada al poder de la dreta el novembre del 1933 va endarrerir la posada en marxa de la futura escola. Finalment, l’edifici que havia d’acollir-la estava previst que s’inaugurara el juliol del 1936, però el colp d’estat i l’esclat de la Guerra Civil ho van impedir. Les catorze infermeres que havien viscut l’aventura formativa en terres americanes no es van poder incorporar com a professores de l’Escola Nacional d’Infermeres Visitadores. Moltes d’elles van patir les conseqüències de la Guerra Civil i la repressió del bàndol guanyador, mentre que altres, des de la condició d’exiliades o refugiades polítiques, van col·laborar amb les activitats d’infermeria i d’infermeria de salut pública que estava desenvolupant la Fundació Rockefeller a l’Amèrica del Sud. Com en certa manera va passar amb la salut pública espanyola, també la infermeria de salut pública es va convertir en un projecte que no va poder ser.

La contribució de les infermeres espanyoles exiliades al desenvolupament de la infermeria d’Amèrica Llatina

Destaca particularment la tasca que van dur a terme a Veneçuela. El 1937, gràcies a les gestions de la Fundació Rockefeller, arribaven a Caracas les infermeres Montserrat Ripoll i Aurora Mas de Gaminde. Tenien la responsabilitat de posar en marxa l’Escola Normal Professional d’Infermeres i d’assumir-ne la direcció. Es tractava d’una iniciativa que intentava engegar el procés d’institucionalització de la infermeria veneçolana, i l’aportació de les exiliades espanyoles hi va ser decisiva.

L’elecció de les dues infermeres espanyoles, antigues becàries de la fundació, va estar determinada pel domini de la llengua, però, sobretot, per l’excel·lent formació que havien adquirit i per l’experiència professional. Ripoll s’havia incorporat a la direcció de l’Escola d’Infermeres de la Generalitat de Catalunya en acabar els estudis de postgrau. Mas de Gaminde havia tingut responsabilitats en matèria d’higiene infantil.

Van ser molt ben rebudes per les autoritats sanitàries de Veneçuela, ja que les consideraven imprescindibles per a poder fer realitat el projecte d’escola. Però hi van trobar uns recursos humans i materials molt limitats. Més enllà de les responsabilitats docents, s’havien d’encarregar de totes les qüestions relacionades amb l’administració i la gestió de la institució. Les infermeres espanyoles van mantenir una actitud crítica, innovadora i coherent en el moment de defensar les que consideraven que havien de ser les directrius de la formació de les futures infermeres.

«L’exemple de les infermeres visitadores espanyoles que es van traslladar a Veneçuela ha permès posar de manifest la pèrdua de recursos que va comportar l’exili per a Espanya»

El 1940, després de dos anys de funcionament de l’escola, la Fundació Rockefeller va enviar a Caracas Mary Elisabeth Tennant, representant del Programa d’Infermeria de Salut Pública de la Divisió Internacional de Salut. Després d’analitzar la tasca que s’havia fet i de valorar les necessitats en matèria de salut pública que mostrava la Veneçuela d’aquells anys, va recomanar la creació d’una Escola Nacional d’Infermeres i va proposar que es comptara amb Montserrat Ripoll i Aurora Mas de Gaminde. A parer de Tennant, eren les úniques infermeres que reunien la preparació i l’experiència necessàries.

Els objectius de l’Escola Nacional eren formar infermeres professionals, particularment en l’àmbit de la salut pública, millorar els estàndards de la professió a Veneçuela i coordinar els esforços de totes les agències interessades en la millora dels serveis d’infermeria. Quan es van fer càrrec de la direcció de la nova escola, Ripoll i Mas de Gaminde van pensar en la possibilitat de reclutar més infermeres espanyoles, però les autoritats veneçolanes proposaven com a docents infermeres del país que no compartien els seus criteris. Ripoll va dimitir com a directora i es va centrar en activitats relacionades amb la formació d’auxiliars d’infermeria fins a la seua mort, sobrevinguda de forma prematura el desembre del 1942. Mas de Gaminde es va encarregar de la direcció de l’escola fins al mes d’agost del 1943, i cal destacar la tasca que va desenvolupar amb el disseny curricular i la incorporació de més continguts de salut pública en la formació de les estudiants.

Els primers mesos del 1941 s’havia incorporat a l’Escola Nacional d’Infermeres de Veneçuela una altra infermera espanyola, Manolita Ricart, que també havia estat becada per la Fundació Rockefeller. Quan Mas de Gaminde va deixar la direcció de l’escola, totes dues es van traslladar a Maracaibo. Ricart va treballar en l’Escola d’Infermeres de la Creu Roja, i Mas va assumir la direcció de l’Escola d’Infermeria de l’Hospital del Carib, a la qual el 1952 es va incorporar una altra de les infermeres que havia format part de les catorze becàries que havien seguit estudis de postgrau als Estats Units. Es tractava de María Antonia San Juan, que arribarà a ocupar el càrrec de subdirectora.

Montserrat Ripoll va arribar a Veneçuela en 1937, junt a Aurora Mas de Gaminde, per a posar en marxa l’Escola Normal Professional d’Infermeres. L’experiència de Ripoll com a directora de l’Escola d’Infermeres de la Generalitat de Catalunya va ser determinant per a la seua elecció. Foto: Escuela Nacional de Enfermeras de Caracas

A més de les tasques directives i d’organització docent que van exercir les infermeres espanyoles exiliades a Veneçuela, s’ha de subratllar el paper que van tenir en la revista de l’Escola Nacional d’Infermeres, ENE. La publicació es va convertir en un referent per a la infermeria veneçolana i iberoamericana. Tenia uns objectius ben delimitats: publicar articles que tractaren i abordaren temes científics, proporcionar orientació tècnica als professionals d’infermeria i servir de propaganda per a l’escola, suscitant vocacions entre la societat veneçolana. Les col·laboracions de les infermeres espanyoles, encara que no eren gaire nombroses, sí que resultaven molt significatives.

En les activitats docents de l’Escola Nacional d’Infermeres i en les pàgines de la revista també van col·laborar alguns dels metges espanyols que s’havien exiliat a Veneçuela. Així, Santiago Ruesta, inspector general de Sanitat Interior durant la Segona República, en un article publicat a la revista ENE sobre la reforma dels plans d’estudis, es felicitava per la inclusió d’una matèria d’introducció a la medicina preventiva, i destacava que podia proporcionar una formació més integral a les infermeres. Un altre dels metges exiliats que més va col·laborar en la docència i en la revista va ser José María Bengoa, encarregat de la docència de nutrició, alimentació i dietètica.

L’exili va condicionar les possibilitats de desenvolupament de la infermeria de salut pública a Espanya. L’exemple de les infermeres visitadores espanyoles que es van traslladar a Veneçuela ha permès posar de manifest la pèrdua de recursos que va comportar aquest fet, però també va servir perquè molts dels exiliats, i en el nostre cas, de les infermeres visitadores exiliades, pogueren aportar al països d’acollida la seua formació i experiència.

BIBLIOGRAFIA:
Bernabeu-Mestre, J. i E. Gascón Pérez, E., 1999. Historia de la enfermería de salud pública en España. Universitat d’Alacant. Alacant.
Gascón, E., Galiana, M. E. i J. Bernabeu, 2002. «La acción social de las visitadoras e instructoras sanitarias». Revista: Trabajo Social y Salud, 43: 149-174.
Gascón, E., Galiana, M. E. i J. Bernabeu, 2003. «La aportación de las enfermeras visitadoras sanitarias al desarrollo de la enfermería venezolana». In Barona, J. Ll. (ed.). Ciencia, salud pública y exilio (España 1875-1939). Seminari d’Estudis sobre la Ciència. València.
Kelly, A. i A. Symonds, 2003. The social construction of community nursing. Palgrave MacMillan. Gal·les.

© Mètode 2009 - 61. Ciència i exili - Número 61. Primavera 2009

Doctor en Medicina i catedràtic d’Història de la Ciència de la Universitat d’Alacant. És membre del Grup Balmis d’Inves­tigació en Salut Comunitària i Història de la Ciència de la Universitat d’Alacant.

Professors de l’Escola Universitària d’Infermeria de la Universitat d’Alacant i membres del Grup Balmis d’Investigació en Salut Comunitària i Història de la Ciència.