La literatura a la docència mèdica
La importància cabdal de la literatura en la formació dels estudiants de medicina
En els darrers anys ha crescut l’interès per la utilització de la literatura en el context mèdic amb diferents objectius. En primer lloc, fer-ne ús com a instrument pedagògic en estudiants de medicina ha permès millorar competències professionals necessàries però difícils d’assolir en la formació biologista tradicional. En segon lloc, les narracions dels pacients han esdevingut un element de gran interès per comprendre la vivència de les malalties. Finalment, es va reconeixent la utilitat de les obres literàries com a instrument adjuvant en la millora de la qualitat de vida dels pacients. En conclusió, la literatura constitueix un element de gran interès formatiu i pot millorar la relació amb els pacients perquè permet comprendre millor els aspectes emocionals de la seva malaltia.
Paraules clau: medicina, literatura, docència mèdica, deshumanització, humanitats.
Els estudis humanístics són les hormones que catalitzen el pensament i humanitzen la pràctica de la medicina.
(William Osler, The old humanities and the new science)
Una llarga relació bidireccional
Medicina i literatura comparteixen nombrosos elements per sentir-se còmodes l’una al costat de l’altra. La medicina té com a objectiu principal l’alleujament dels patiments humans, ja sigui curant les malalties o almenys esmorteint els símptomes que són motiu de sofriment en els que les pateixen. La literatura té múltiples objectius, però un dels principals és descriure allò que causa preocupacions als humans i que sovint és també motiu de patiment. Així, algunes de les obres màximes de la literatura universal estan dirigides a explorar aquestes situacions i a interpretar les conductes dels éssers humans en situacions més o menys límit. Això és evident quan considerem els arguments de les obres de Sòfocles, Shakespeare, Cervantes, Tolstoi, Ibsen o Montaigne, entre altres.
Per què la medicina s’interessa per la literatura? Hi hauria múltiples raons per explicar-ho. En primer lloc, cal recordar que els metges han estat tradicionalment persones il·lustrades i, de fet, van ser dels primers professionals a ser formats en les universitats occidentals des del segle XIII. En segon lloc, l’experiència clínica és sovint massa intensa per comprendre-la i acceptar-la només seguint patrons exclusivament biològics. Finalment, la narració permet incloure matisos absents en el discurs mèdic tradicional.
«La pràctica mèdica és font inesgotable de bons arguments que els metges decideixen compartir»
Aquests interessos compartits expliquen que un gran nombre de metges hagin dedicat gran part de la seva vida al conreu de la literatura. Dels encara vius no hauríem de deixar d’esmentar Sherwin Nuland, Robin Cook, António i Nuno Lobo Antunes, Stephen Bergman (Samuel Shem), Martin Winckler, Atul Gawande o Thierry Serfaty. A Catalunya, i només per esmentar-ne alguns, hem de recordar Alejandro Arís, Jesús García-Sevilla o Amàlia Lafuente. De fet, molts són coneguts precisament per la seva dedicació literària i ens atrevim a suggerir que alguns lectors poden desconèixer que la professió mèdica fos la inicial en molts d’ells. Cal dir, a més, que aquest fet no coneix de temps ni països: és un fenomen intemporal i aparentment universal.
Per què aquest interès dels metges per la pràctica de la literatura? Aquesta pregunta no té una resposta única però és potser Fernando Navarro qui més l’ha conceptualitzada en algunes de les seves obres (Navarro, 1999). Sosté aquest autor, metge ell també, que són el contacte humà i la necessitat d’evasió el que genera aquest hàbit. En el primer cas, serien el contacte freqüent amb la misèria i la injustícia social, el contacte vital (dolor, malaltia, patiment, soledat, sexualitat, bogeria) i l’íntim (proximitat física i afectiva) que portarien al desig d’escriure de forma més o menys fictícia sobre el que observen. També, en alguns casos, es troba la necessitat de l’evasió simple, catàrtica o transcendental. I per què ho fan més que altres professionals també implicats en l’atenció sanitària? Doncs perquè tenen molt arrelat el costum d’escriure, com a part de l’activitat diària, en la redacció d’històries clíniques, informes, epícrisis, articles científics, llibres… També perquè la pràctica mèdica és font inesgotable de bons arguments que els metges decideixen compartir, perquè els permet alliberar-se de la tensió professional del dia a dia i, finalment, per vocació. Potser alguns dels autors esmentats ja eren escriptors quan van decidir estudiar medicina i no és infreqüent que els metges-escriptors (o escriptors-metges) abandonin la professió mèdica poc temps després d’iniciar-se en l’escriptura, encara que d’altres ho simultaniegen tota la vida.
Els gèneres conreats pels metges-escriptors han estat nombrosos. Així, alguns s’han dedicat a la ficció vinculada a temes mèdics, com Martin Winckler o William Carlos Williams. Altres han treballat en el que podria anomenar-se alta divulgació, com Arthur Kleinman, Henry Marsh o Oliver Sacks. És també important la contribució memorialística, com ho són les obres de Bernard Lown o Nuno Lobo Antunes. I alguns han excel·lit clarament en el teatre, com Jaume Salom o Arthur Schnitzler. Altres són considerats simplement com grans autors de la literatura universal, com Pío Baroja, John Keats o Anton Txékhov i no manquen els que han esdevingut escriptors de gran èxit de vendes, com Michael Crichton, Robin Cook, Michael Palmer o Oliver Sacks.
I l’interès de la literatura per la medicina? Un bon nombre d’obres mestres han estat dedicades a aspectes que podríem reconèixer fàcilment com a mèdics. Recordem, en aquest grup, el Quixot de Miguel de Cervantes, diverses tragèdies de William Shakespeare o algunes comèdies de Molière. Obres també de Thomas Mann, Lev Tolstoi, Marguerite Yourcenar o John M. Coetzee abasten temes mèdics de manera exemplar i han estat utilitzades com a recursos docents en estudis de ciències de la salut en nombroses ocasions.
Per tant, podem concloure en aquest cas que, contràriament al que ha passat en altres àrees científiques, mai ha existit una clara separació, i encara menys un divorci, entre el món de la literatura i el de la medicina. Encara més, ens atreviríem a dir que la relació entre ambdós mons és més de respecte que d’ignorància i menyspreu: la vida humana és massa complexa per a entendre-la només com el funcionament d’unes molècules o amb les paraules nascudes d’una certa inspiració.
La literatura en la docència de la medicina
Durant dècades s’havia parlat de recuperar la docència de les humanitats en els plans d’estudi de medicina, però el creixement constant de les disciplines científiques en la segona meitat del segle XX i l’èxit dels avenços mèdics limitaven que es considerés la possibilitat d’impartir continguts de literatura, arts plàstiques o antropologia en els estudis mèdics. Només la filosofia moral, sota la forma de la bioètica, s’unia sense discussió a la tradicional història de la medicina, ara també aquesta, dissortadament, en retirada en molts llocs.
«No totes les lectures són adequades ni ho són en les mateixes circumstàncies»
S’han esgrimit moltes raons per a la utilització de cursos de literatura en els estudis de medicina (Hawkins i McEntyre, 2000). La primera, que els textos literaris tenen múltiples interpretacions, fins i tot contradictòries, però que permeten que els metges puguin entendre millor les històries que els malalts els expliquen sobre les seves malalties. La segona, que la lectura i el debat comporten que els professionals hagin d’enfrontar-se amb els seus propis prejudicis, biaixos i idees preestablertes, que poden impedir la comprensió completa de la situació que presenta cada pacient. La tercera implica el component ètic de l’actuació mèdica, ja que la interpretació dels textos literaris pot contribuir a l’anàlisi crítica i a l’empatia en aspectes morals, presents freqüentment en les intervencions mèdiques. Per a Craice de Benedetto, Gatti i Lima da Costa (2011), la utilitat més important dels cursos de literatura en estudiants de medicina prové del fet que els permet una millor comprensió de l’empatia d’acollida, és a dir, la comprensió de les experiències i de la vida dels seus pacients. Finalment, un aspecte molt rellevant és la consideració d’aspectes ètics en un context que pot permetre un ampli i necessari debat entre els estudiants.
Squier (2000) va descriure alguns dels propòsits i objectius que hauria de tenir un curs de medicina i literatura. Òbviament, la llista no és exhaustiva i s’hi podrien afegir molts temes més. Un dels més importants, en la nostra opinió, és l’aproximació al component emocional de la malaltia, freqüentment ignorat en la formació mèdica tradicional.
«La literatura també ajuda a veure la malaltia des del punt de vista dels propis pacients»
Aquest aspecte és molt rellevant per a entendre que la malaltia no es pot considerar de forma exclusiva com una alteració biològica, sinó que cal comprendre com aquesta alteració afecta la vida de qui la pateix. Fins que els estudiants no guanyen experiència clínica, l’accés a aquest coneixement els està pràcticament vedat i és difícil transmetre’l en les classes teòriques tradicionals per més que el professorat s’hi esforci.
La lectura estimula l’emoció i aquesta és un dels factors més importants en la comprensió de la informació i en el record que se’n té posteriorment. Un text literari ben escollit pot ajudar en aquesta direcció. Per exemple, les limitacions físiques que una insuficiència cardíaca causa són més fàcils de comprendre en la primera pàgina de Memòries d’Adrià de Marguerite Yourcenar que en un llibre de fisiopatologia; els problemes derivats d’un ús insuficient d’opioides en el dolor intens són més comprensibles llegint Retrato en sepia d’Isabel Allende i Una mort molt dolça de Simone de Beauvoir que en un bon text de farmacologia. En aquest sentit, els textos literaris esdevenen uns elements complementaris indispensables en la formació holística de l’estudiant de medicina. La literatura ajuda també a analitzar i prendre partit en algunes situacions de conflicte en la relació metge-pacient, com succeeix a La maladie de Sachs (“La malaltia de Sachs”) de Martin Winckler o a A taste of my own medicine: when the doctor is the patient (“Un tast de la meua pròpia medicina: quan el metge és el pacient”) d’Edward E. Rosenbaum. Finalment, la literatura també ajuda a veure la malaltia des del punt de vista dels mateixos pacients. Aquí destacaríem Perder la piel de Marta Allué o La mort d’Ivan Ilitx de Lev Tolstoi.
En definitiva, hi ha múltiples raons que justifiquen l’ús dels textos literaris en els estudis de medicina. Potser els que ho varen resumir amb més rotunditat foren Hunter, Charon i Coulehan quan escriviren:
Com a complement als estudis mèdics en epidemiologia i biologia humana anormal, la literatura […] enfronta els estudiants de medicina amb malalties singulars en éssers humans particulars i estimula la resposta personal de cada estudiant per interpretar els fets de cada persona i escollir una resposta adient a la situació. (Hunter, Charon i Coulehan, 1995, p. 791)
Quant a quins textos utilitzar en estudiants de medicina, és un tema d’ampli debat. Hi ha llistes (per exemple, Baños, 2003) a les quals se’n podrien afegir molts d’altres però que poden servir com a punt de partida.
Ajuda la literatura a ser millors metges?
Aquesta pregunta no té una resposta unànime. Per a alguns, com William Osler, no hi ha dubte de l’efecte beneficiós que la lectura de les obres literàries té en l’activitat del metge. Per a altres, llegir literatura per millorar l’activitat mèdica és només una manera refinada de perdre el temps. És obvi que no totes les lectures són adequades ni ho són en les mateixes circumstàncies. No obstant això, ens alinearíem més amb Osler que amb els crítics.
En aquesta direcció, l’obra de Tolstoi La mort d’Ivan Ilitx és un exemple magnífic per veure que una obra no gaire llarga pot ser de gran interès per als professionals de les ciències de la salut, i no solament per als metges (Baños i Guardiola, 2016). Aquesta narració, que no té més de cent pàgines, descriu la malaltia i la mort d’un funcionari rus (encara que l’obra recrea més la seva vida i el traspàs només ocupa la part final). S’ha utilitzat amb freqüència en les facultats que imparteixen estudis de ciències de la salut per il·lustrar i debatre aspectes molt rellevants de l’activitat professional. En primer lloc, és un instrument excel·lent per a explicar l’experiència humana de la malaltia, especialment els efectes d’aquesta sobre la percepció de la pròpia vida, la percepció de la malaltia en l’entorn del pacient i el procés psicològic d’acceptació de la mort. En segon lloc, permet analitzar l’experiència de tractar i tenir cura del malalt, amb especial atenció a la interacció entre el dolor físic i el psicològic, la utilització de la mentida en la comunicació amb el pacient i la importància de la compassió en la seva cura. Finalment, és una excel·lent visió de l’aïllament del malalt en la fase final de la seva vida. És una obra rodona que permet ser més empàtics amb els pacients i comprendre com la malaltia corca la seva vida i els aïlla del seu entorn, una espècie d’ostracisme social al qual els pacients amb malalties avançades semblen condemnats. En aquesta mateixa direcció, vam també analitzar les experiències autobiogràfiques de Josep Pla, que va patir un infart de miocardi, i de José Luis Sampedro, malalt amb una endocarditis, així com la descripció fictícia de la insuficiència cardíaca de l’emperador Adrià feta per Yourcenar (Baños i Guardiola, 2015). L’anàlisi d’aquestes obres ens va permetre concloure l’interès dels tres textos com a recurs en l’ensenyament de la cardiologia –no només per entendre les reaccions dels pacients davant la malaltia– i vam suggerir usar-los com a eina docent en medicina interna.
En els darrers anys s’ha publicat un nombre important d’articles sobre dos aspectes vinculats a la literatura de notable interès per a la pràctica mèdica: les narracions de la malaltia i l’anomenada biblioteràpia.
La primera, també anomenada escrituroteràpia, fa referència a la utilització dels escrits dels pacients o els seus relats sobre la pròpia malaltia com un instrument que ajuda els metges a comprendre-la millor (Kohan, 2013). Encara que s’utilitzava inicialment en l’àmbit psiquiàtric, el seu ús s’ha generalitzat en altres camps mèdics i ha portat a debats profunds sobre què cal creure’s d’allò que diuen els pacients i la possible utilitat d’aquesta aproximació diagnòstica i terapèutica. Els interessats poden llegir la revisió crítica de Shapiro (2011) sobre l’interès i les limitacions d’aquesta aproximació literària. Per la seva part, un estudi recent de les opinions dels estudiants de medicina de la Universitat de Columbia sobre l’ús d’aquest abordatge assenyala la bona percepció que en tenen per a la seva formació (Miller, Balmer, Hermann, Graham i Charon 2014).
La biblioteràpia, també anomenada llibreteràpia (Nadal, 2017), es refereix a l’ús de la lectura de textos literaris per part dels pacients com a ajuda en la comprensió de la malaltia, en ocasions per mitjà del coneixement de les experiències d’altres afectats (Hidalgo i Cantabrana, 2017). Aquesta aproximació ha despertat un notable interès en els darrers anys i pot significar una bona opció per millorar, en determinades ocasions, l’estat anímic d’alguns pacients (Berthoud i Elderkin, 2017). De fet, es disposa, per exemple, de moltes obres autobiogràfiques en què la malaltia ocupa un lloc central en la trama; això ajuda a escollir i «receptar» (recomanar) l’obra més adequada per a cada pacient.
Tot plegat ha generat un elevat interès per part de les revistes mèdiques generals. Així, un editorial recent a The Lancet assenyalava:
La lectura atenta ajuda a desenvolupar l’observació, l’anàlisi i la reflexió que són fonamentals per a permetre una atenció mèdica adequada. Els relats ofereixen oportunitats per a l’escapisme, però també poden ajudar a examinar sistemes i ètica i a preparar els lectors per a canvis inesperats en l’argument. […] Llegir pot ajudar a descodificar un grup de símbols i estructures, així com a trobar significats en una persona o en una situació. Potser, en un àmbit que a vegades és difícil, alarmant o estrany, aquesta és la raó més important de totes. (The Lancet, 2015, p. 90)
Per la seva part, la revista JAMA anunciava recentment la creació d’una secció anomenada The Arts and Medicine i convidava els lectors a trametre articles sobre arts, en el sentit més ampli del terme arts entès com a humanitats, i medicina (Guardiola i Baños, 2016; Young, 2016). Aquests dos són exemples d’un canvi de concepció en la relació entre la medicina i les disciplines humanístiques i de la necessitat que tenen de conviure en un mateix espai. Potser les segones han arribat per quedar-se definitivament com una part –important– de la primera.
Per acabar, no podem deixar de citar el molt recomanable article de Fitzgerald (2015) titulat «Medicine, the greatest of humanities» on acaba afirmant:
Com que el temps preciós que passem junts amb ells és cada vegada més reduït, els pacients poden ser considerats com poc més que un problema que cal resoldre de manera eficient emprant les instruccions dels manuals de manteniment i reparació. I, si això succeeix, la medicina ja no tindrà un lloc destacat entre les humanitats. (Fitzgerald, 2015, p. 966)
En temps de guies clíniques i protocols terapèutics, acompanyats d’un temps mínim per a la visita mèdica, l’afirmació de Fitzgerald sona de manera inquietant gairebé com una predicció.
En cas de dubte… triar Txékhov
El present article aporta arguments que justifiquen el títol que l’encapçala. En primer lloc, medicina i literatura són en la pràctica inseparables i es retroalimenten mútuament. Voldríem també insistir en la gran nòmina de metges-escriptors (o escriptors-metges) que hi ha al llarg de la història, des del llunyà en el temps Ctesias fins a les darreres i recents aportacions d’Atul Gawande, per posar-ne uns exemples. I això passa perquè la literatura ofereix una sortida als conflictes interns que causa l’exercici de la medicina. A més, els aspectes emocionals associats a la malaltia poden ser transmesos amb més eficàcia amb la literatura que amb els mètodes pedagògics tradicionals emprats a les facultats de medicina. En aquest sentit, contribueix a fer que els estudiants de medicina considerin molt aviat la malaltia de forma holística, com un trastorn biològic que pot tenir una repercussió emocional considerable. I tenint en compte aquesta visió, no tenim dubtes que els pacients en sortiran beneficiats gràcies al desenvolupament d’una conducta professional més empàtica envers la malaltia i els que la pateixen. Com ha afirmat el crític Simon Leys (citat per Nadal, 2017): «Entre dos cirurgians competents, procuri que l’operi el que ha llegit Txékhov.»
Finalitats
Objectius
Font: modificat de Squier (2000)
Les repercussions psicològiques de la malaltia
La malaltia en primera persona
Els aspectes sociològics de la malaltia
La medicina com a professió: la relació metge-pacient
Els límits de la recerca mèdica
En el llistat de títols, entre parèntesi apareix l’any de la primera traducció i entre corxetes, l’any de l’edició original de l’obra. Font: Baños (2003). |
REFERÈNCIES
Baños, J. E. (2003). El valor de la literatura en la formación de los estudiantes de medicina. Educación Médica, 6(2), 93–99. doi: 10.4321/s1575-18132003000200005
Baños, J. E., & Guardiola E. (2015). Utilidad de los textos literarios en la docencia de ciencias de la salud: Ejemplos en cardiología. FEM: Revista de la Fundación Educación Médica, 18(1), 5–14. doi: 10.4321/S2014-98322015000100003
Baños, J. E., & Guardiola, E. (2016). ¿Leer a Tolstói nos hace mejores médicos? Reflexiones en torno a La muerte de Iván Illich. Revista de Medicina y Cine, 12(3), 170–176.
Berthoud, D., & Elderkin, S. (2017). Manual de remedios literarios. Cómo curarnos con libros. Madrid/Barcelona: Siruela/Círculo de Lectores.
Craice de Benedetto, M. A., Gatti, G., & Lima da Costa, D. (2011). La literatura como recurso didáctico en la formación humanista de los estudiantes de medicina. Atención Familiar, 18(3), 59–62.
Fitzgerald, F. (2015). Medicine: The greatest of humanities. Journal of Pain and Symptom Management, 49(5), 964–966. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2014.12.014
Guardiola, E., & Baños, J. E. (2016). «Del médico que no sabe más que medicina…» o la publicación de artículos no médicos en revistas médicas. Revista de Medicina y Cine, 12(4), 193–195.
Hawkins, A. H., & McEntyre, M. D. (2000). Introduction. Teaching literature and medicine: A retrospective and a rationale. En A. H. Hawkins, & M. D. McEntyre (Eds.), Teaching literature and medicine (pp. 1–25). Nova York: The Modern Language Association.
Hidalgo, A., & Cantabrana, B. (2017). Efectos terapéuticos de la lectura. Revista de Medicina y Cine, 13(2), 75–88.
Hunter, K. M., Charon, R., & Coulehan, J. L. (1995). The study of the literature in medical education. Academic Medicine, 70(9), 787–794.
Kohan, S. A. (2013). La escritura terapéutica. Claves para escribir la vida y la creación literaria. Barcelona: Alba editorial.
Miller, E., Balmer, D., Hermann, N., Graham, G., & Charon, R. (2014). Sounding narrative medicine: Studying students’ professional identity development at Columbia University College of Physicians and Surgeons. Academic Medicine, 89(2), 335–342. doi: 10.1097/ACM.0000000000000098
Nadal, J. (2017). Libroterapia. Leer es vida. Barcelona: Plataforma editorial.
Navarro, F. A. (1999). Viaje al corazón de uno mismo. ¿Por qué demonios escriben tanto los médicos? Madrid: Roche.
Shapiro, J. (2011). Illness narratives: Reliability, authenticity and the empathic witness. Medical Humanities, 37, 68–72. doi: 10.1136/jmh.2011.007328
Squier, H. A. (2000). Teaching humanities in the undergraduate medical curriculum. En T. Greenhalgh, & B. Hurwitz (Eds.), Narrative based medicine (pp. 128–139). Londres: BMJ Books.
The Lancet (2015). Literature and medicine: Why do we care? The Lancet, 385(9963), 90. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60004-6
Young, R. K. (2016). Introducing The Arts and Medicine. JAMA turns another page. JAMA, 316(13), 1365. doi: 10.1001/jama.2016.14822
Josep Eladi Baños. Doctor en Medicina i catedràtic de Farmacologia de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona.
Elena Guardiola. Doctora en Medicina. Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona.
