Un mal estès

Dolor agut i dolor crònic, nous tractaments

<? echo get_the_title();?>

El dolor és un dels símptomes pels quals els pacients més acudeixen al metge. El pateix un 12% de la població i és considerat intens en un terç dels casos. En aquest article revisem els diferents tipus de dolor, tant d’agut com de crònic, i els nous tractaments que permeten controlar-lo. Avui dia disposem de múltiples mesures per afrontar-lo i permetre que qui el pateix tinga una millor qualitat de vida.

Segons una enquesta recent de la Unió Europea, el dolor és un dels motius principals pels quals acudeixen els pacients al seu metge de família. No obstant això, continua  infravalorat i infratractat, tant pels professionals sanitaris com pels mateixos pacients.

A Espanya continuem amb la nostra cultura mediterrània d’aguantar el dolor i de forjar el caràcter a través del dolor, i això, unit a uns recursos públics destinats al tractament del dolor molt limitats, ens porta a una situació de pacients amb dolor, de vegades insuportable, que, quan acudeixen a unitats especialitzades perquè els tracten, se les troben totalment col·lapsades.

«El dolor és un dels motius principals pel qual acudeixen els pacients al seu metge. No obstant això, continua infravalorat i infratractat pels professionals sanitaris i pels propis pacients»

El dolor a Espanya

L’enquesta Pain in Europe, la més àmplia duta a terme sobre dolor crònic i realitzada en 16 països ­europeus el 2005, posa en evidència en el seu vessant espanyol que el 12% dels enquestats pateix dolor crònic, i d’aquests, el 31% en pateix de manera contínua. La duració mitjana és de 9,1 anys i és més freqüent en dones (12,4%) que en homes (6,4%). Un 3% dels pacients amb dolor s’han vist obligats a fer llit més de mig dia. El dolor més freqüent és el d’esquena, articulacions i ossos. Pràcticament un de cada tres enquestats havia pres algun tipus d’analgèsic en els quinze dies previs a l’enquesta.

La classificació clàssica del dolor, encara vàlida a hores d’ara, diferencia quatre classes de dolor: el dolor crònic no oncològic, el dolor crònic oncològic, el dolor agut postoperatori i el dolor crònic postoperatori.

El dolor crònic no oncològic dura més de tres o sis mesos, i té una freqüència diària o, almenys, superior o igual a cinc dies a la setmana. La intensitat és almenys moderada i deteriora la capacitat funcional del pacient que el pateix. L’estudi Pain in Europe, en el seu vessant espanyol, destaca que aquest dolor és major en dones (52%) que en homes (48%). Un 22% el cataloga d’intens i un 18% d’insuportable.

Dins d’aquesta categoria, el dolor més freqüent és el de genolls (28%) seguit del d’esquena (23%). El 20% dels pacients va necessitar entre cinc i deu anys per aconseguir un control òptim del dolor. Pot ser tractat de manera eficaç amb analgèsics i coadjuvants (antidepressius, neurolèptics, corti­coides…), encara que hi ha un nombre considerable de pacients que requereixen tècniques intervencionistes per a controlar-lo, la qual cosa permet al seu torn poder disminuir la medicació oral.

134-2012

Prop del 85% dels pacients hospitalitzats i sotmesos a cirurgia major experimentaren dolor agut postoperatori durant la seua estada hospitalària. És important controlar aquest dolor tant pel benestar del pacient com per facilitar que es recupere. / © F. Morant

Per un altre costat trobem el dolor crònic oncològic. Es tracta d’un dolor de llarga evolució en el context d’un procés oncològic que pot ser el causant directe o indirecte (immobilització, tractament, malalties intercurrents…) i és un dels símptomes més temuts pels pacients amb càncer. Els analgèsics opioides són la base del tractament, que es pot veure limitat pels efectes secundaris que aquests produeixen, la qual cosa de vegades fa necessària l’aplicació de tècniques intervencionistes.

El dolor oncològic afecta set de cada deu pacients de manera moderada a greu i un de cada quatre no rep cap tipus de tractament analgèsic. L’enquesta EPIC sobre dolor per càncer a Europa, publicada el 2009, reflecteix que el dolor és el primer motiu que indueix el pacient a acudir al metge. A més el 96% dels pacients ha experimentat dolor durant l’últim mes.

En tercer lloc, diferenciem el dolor agut postoperatori, que és aquell que apareix després d’un procediment quirúrgic, i té una durada limitada excepte quan es cronifica. És previsible en la majoria de les ocasions, per la qual cosa es pot actuar des d’abans que aparega. Al voltant del 85% dels pacients hospitalitzats i sotmesos a cirurgia major l’experimenten en algun moment de la seua estada hospitalària. Els percentatges varien de manera important en funció del tipus de cirurgia i de la instauració de protocols analgèsics.

Controlar el dolor és imprescindible no sols per al confort del pacient sinó per les implicacions que pot tenir per a una millor recuperació i per a la reducció de l’estada hospitalària.

Finalment, el dolor crònic postoperatori és aquell dolor que apareix després d’una intervenció quirúrgica i té una durada superior a dos mesos. Ha de descartar-se qualsevol altra etiologia i no ha de ser la continua­ció d’un problema preoperatori.

Hi ha intervencions amb major probabilitat de cronificació del dolor, com les toracotomies (20-80%), les herniorràfies inguinals (4-53%), les histerectomies (5-32%)… Hi ha una base genètica que el pot afavorir, però a més hi ha altres factors, com l’ansietat preoperatòria, el sexe femení, les intervencions prèvies en la mateixa zona…

«En funció de la localització de l’acte quirúrgic, s’ha de valorar exactament el territori nerviós afectat per aconseguir la millor analgèsia possible»

Tractar el dolor agut postoperatori

El dolor es pot controlar amb analgèsics administrats per via sistèmica (oral o intravenosa) o per mitjà de tècniques regionals. Les tècniques regionals permeten obtenir una analgèsia circumscrita a l’àrea anatòmica objecte de la cirurgia amb limitats efectes secundaris, atès que disminueixen els riscos associats a l’administració de fàrmacs (nàusees, vòmits, restrenyiment, insuficiència renal, plaquetopènia…).

Per obtenir una recuperació postoperatòria completa i adequada, el control del dolor ha d’englobar-se en un programa de rehabilitació en què es tinguen en compte altres factors que poden limitar la recuperació, com la hipotèrmia, la immobilització, la utilització poc racional de sondes, la hipoxèmia…

«Avui dia estem en disposició d’oferir a la majoria dels pacients una millor qualitat de vida amb un dolor tolerable, sempre que s’apliquen les tècniques adequades, i independentment de l’origen d’aquest»

Control del dolor
En funció de la localització de l’acte quirúrgic, s’ha de valorar exactament el territori nerviós afectat per aconseguir la millor analgèsia possible. Segons la ubicació de la tècnica analgèsica, es pot diferenciar entre tècniques neuroaxials (centrades a blocar l’impuls dolorós a nivell de la medul·la espinal), que inclouen l’epidural i la subaracnoïdal, i tècniques perifèriques, que fan relació als bloqueigs nerviosos. La diferència entre bloqueig neuroaxial epidural i subaracnoïdal es troba en el lloc on s’administra l’anestèsic local o analgèsic. En el primer cas es diposita per fora de la duramàter i en el segon per dins de l’aracnoide mesclant-se amb líquid cefaloraquidi. Els bloqueigs nerviosos perifèrics no bloquen l’estimul a nivell medul·lar sinó que van directament al nervi o conjunt de nervis (plexes nerviosos) i l’analgèsic o anestèsic local es diposita en proximitat.

La base fonamental de l’èxit d’una tècnica analgèsica contínua és la indicació adequada en funció de la intervenció quirúrgica, el posicionament adequat del catèter, l’elecció adequada dels fàrmacs a infondre amb avantatges per a l’associació d’anestèsics locals i opioides, i un sistema d’administració adequat.

Els analgèsics
La solució analgèsica (antiinflamatoris, opioides, anestèsics locals…) pot administrar-se en forma de bols (administració d’una quantitat de fàrmac de manera directa en una zona determinada), en perfusió contínua o en el mode d’analgèsia controlada pel pacient per la via que corresponga: endovenosa, peridural o perineural.

L’administració en bols a intervals regulars implica un menor cost global del procés. No obstant això, no cobreix de manera adequada els requeriments analgèsics de la majoria dels pacients, vist que davant d’una mateixa intervenció quirúrgica no tots els pacients presenten la mateixa intensitat dolorosa i es produeixen moments previs a la següent dosi en què el pacient es troba infratractat.

L’administració en perfusió contínua permet un millor control analgèsic però no cobreix adequadament els pics de dolor que puga tenir el pacient.

El mode d’analgèsia controlada pel pacient, en el qual ell mateix gestiona el nivell d’analgèsia que requereix, permet una elevada qualitat en el tractament amb una alta satisfacció, sobretot quan s’associa perfusió contínua amb bols a demanda. No obstant això és un sistema que implica un major consum de recursos econòmics i requereix a més la participació del pacient i un nivell intel·lectual que li permeta entendre el sistema.

134b-2012

Existeixen diverses tècniques d’administrar els analgèsics. L’administració en perfusió contínua permet un millor control analgèsic, però com a contrapartida no cobreix adequadament els pics de dolor que puga tenir el pacient.. / © F. Morant

Tècniques neuroaxials
Les tècniques neuroaxials són d’ús habitual entre els anestesiòlegs, primordialment per l’efectivitat que mostren durant l’intraoperatori. La tècnica epidural és la més utilitzada en el postoperatori perquè permet una analgèsia de qualitat amb mínims efectes secundaris i continua essent el mètode analgèsic més eficaç després de les laparotomies en cirurgia digestiva. En cirurgia toràcica, l’administració epidural d’anestèsics locals amb opioides és la tècnica recomanada; presenta una efectivitat analgèsica semblant al bloqueig paravertebral i superior als analgèsics sistèmics o les infiltracions intercostals.

Els beneficis de la tècnica epidural amb anestèsics locals són particularment clars en els dolors que afecten la mobilització i en les primeres 72 hores del postoperatori quan es compara a l’analgèsia intravenosa controlada pel pacient. Millora la repercussió endocrinometabòlica de la cirurgia i presenta importants avantatges en pacients d’alt risc per patologia respiratòria o cardíaca i podria influir en una menor probabilitat de cronificació del dolor.

Tècniques perifèriques
Els blocatges perifèrics amb punció única permeten obtenir una analgèsia postoperatòria de qualitat durant un període de temps no superior a les 24-36 hores, fins i tot si es fan servir anestèsics locals d’última generació.

Des que van ser descrites per primera vegada el 1946 per Ansboro, les tècniques de bloqueig continu amb catèter ocupen un lloc preferent en les cites bibliogràfiques referents a tractament del dolor i anestèsia regional. La utilització de catèters per al control del dolor postoperatori ha fet possible prolongar els efectes analgèsics més enllà de l’acte quirúrgic, permetent, a més d’una analgèsia de qualitat, una rehabilitació precoç i una reintegració del pacient al seu domicili de manera adequada.

Les tècniques perifèriques contínues més utilitzades per controlar el dolor postoperatori són el bloqueig interescalènic per a cirurgia de muscle, el bloqueig infraclavicular per a cirurgia de colze, el bloqueig femoral per a cirurgia de genoll i el bloqueig ciàtic per a cirurgia de peu.

Enfrontar-se al dolor crònic

Les opcions analgèsiques per al tractament del dolor crònic han anat canviant considerablement en els últims anys, amb la incorporació de noves vies d’administració, noves formes d’alliberament de fàrmacs, a més de l’adopció de tècniques invasives per a tractament del dolor que aconsegueixen un major control i efectivitat analgèsica.

Les patologies més sovint ateses en les unitats del dolor crònic són el dolor lumbar (estenosi de canal, espondiloartrosi degenerativa, dolor posterior al fracàs de cirurgia, síndrome postlaminectomia), neuràlgies (del trigemin, secundàries a herpes zòster…), dolor regional complex (tipus I i II), lesions traumàtiques de nervis, alteracions funcionals (cefalees, miàlgies evolucionades) o neuropaties postoperatòries (principalment després de toracotomies, herniorràfies o cirurgia vascular).

La utilització de dispositius que, adherits a la pell, permeten la difusió a través d’aquesta de fàrmacs ha significat un avanç important en el control del dolor crònic. Els pegats d’última generació d’opioides presenten un reservori en gel a més d’una membrana limitant de difusió que permet un pas prou homogeni durant 48-72 hores. Aquest procediment permet una major comoditat per al pacient ja que disminueix les múltiples preses diàries d’analgèsics.

A més, noves formes d’administració d’analgèsics permeten als pacients controlar ràpidament i adequadament el seu dolor, especialment útil en els casos de dolor irruptiu oncològic, en els quals s’aconsegueix el control en pocs minuts i amb una durada previsible.

«El dolor és un dels símptomes que provoquen una major freqüentació en els centres sanitaris i tenim tant les eines farmacològiques com de tècniques intervencionistes per afrontar-lo tots junts»

D’altra banda, quant a tècniques intervencionistes en el tractament del dolor crònic, són múltiples les tècniques invasives que podem utilitzar en pacients amb dolor crònic, des dels més senzills blocatges nerviosos i infiltracions, a les més sofisticades, que inclourien les tècniques de radiofreqüència, infusió espinal o d’estimulació medul·lar.

Totes les tècniques es poden fer servir amb diferents objectius. És fonamental, de vegades, aplicar-les per comprovar o establir diagnòstics, ja que l’origen del dolor pot no ser clar i abans d’usar tècniques més complexes s’ha de saber si la zona blocada és justament l’origen del dolor. També es pot realitzar el blocatge per reduir de manera temporal el dolor o per permetre la rehabilitació que no es pot practicar en pacients amb dolor.

Les tècniques s’apliquen habitualment en àrees estèrils, preferentment àrees quirúrgiques i per poder dur-les a terme disposem del suport de diferents mètodes de localització. Podem utilitzar la neuroestimulació, la ultrasonografia, la tomografia axial computeritzada i fins i tot la ressonància magnètica, tot això amb l’únic objectiu d’aconseguir l’àrea diana amb major exactitud.

La radiofreqüència empra corrents elèctrics de freqüència superior a 500.000 Hz que produeixen lesions ben delimitades que poden predir-se controlant paràmetres elèctrics, temperatura i mesura de l’elèctrode. L’efecte terapèutic s’aconsegueix per calor i també pels canvis electromagnètics que es generen. Podem realitzar radiofreqüència convencional, que sol assolir temperatures de 80 ºC, o polsada, que assoleix temperatures de 42-45 ºC amb un pas de corrent que no és continu sinó a polsos.

La indicació de la radiofreqüència és principalment el dolor de raquis però s’està aplicant també a articulacions perifèriques (muscle, genoll…), de nervi perifèric (nervi occipital major, nervi sural…)…

L’estimulació medul·lar és una tècnica de neuromodulació que permet, per mitjà de l’implantament d’elèctrodes en l’espai epidural, modular la transmissió del dolor. Les indicacions principals són el dolor neuropàtic i el dolor isquèmic i també s’utilitza en dolor anginós.

Amb aquest repàs a les principals tècniques i abordatges per al control del dolor agut i crònic podem afirmar que estem en disposició avui dia d’oferir a la majoria dels pacients una millor qualitat de vida amb un dolor tolerable, sempre que s’apliquen les tècniques adequades, i independentment de l’origen d’aquest.

En la dècada dels vuitanta, a França, va canviar totalment la visió que havia de donar-se al tractament del dolor per part de les autoritats sanitàries pel fet que un familiar directe del llavors ministre de Sanitat patira un dolor de difícil control i no poguera trobar una atenció de qualitat en un dels moments més difícils de la vida. A partir d’aquell moment va començar una política activa de creació d’unitats del dolor i unitats de pal·liatius, de formació de professionals sanitaris, de conscienciació ciutadana i d’investigació en noves teràpies que ha portat a millorar la qualitat de vida dels ciutadans d’aquell país.

El dolor és un dels símptomes que provoquen major freqüentació en els centres sanitaris i tenim, avui dia, les eines tant farmacològiques com de tècniques intervencionistes per afrontar-lo tots junts, amb la finalitat de millorar la qualitat de vida dels pacients amb dolor.

Aliaga, L. et al., 2009. Tratamiento del dolor. Teoría y práctica. 3rd edition. Publicaciones Permanyer. Barcelona.
Aliaga, L. et al., 2006. Anestesia regional Hoy. 3a edició. Publicaciones Permanyer. Barcelona.
Breivik, H. et al., 2006. «Survey of Chronic Pain in Europe: Prevalence, Impact on Daily Life, and Treatment». European Journal of Pain, 10: 287-333.
Breivik, H. et al., 2009 «Cancer-related Pain: a Pan-European Survey of Prevalence, Treatment, and Patient Attitudes». Annals of Oncology, 20: 1420–1433.
Català, E. et al., 2002. «Prevalence of Pain in the Spanish Population: Telephone Survey in 5,000 Homes». European Journal of Pain, 6: 133-140.
Lee, A. et al., 2007. «Economic Evaluations of Acute Pain Service Programs: a Systematic Review». The Clinical Journal of Pain, 23: 726-733.
Macrae, W. A., 2001. «Chronic Pain After Surgery». British Journal of Anaesthesia, 87: 88-98.
McMahon, S. B. & M. Koltzenburg, 2006. Wall & Melzack. Tratado del dolor. Elsevier. Madrid.
Vallano, A. et al., 2007. «Estudio multicéntrico de la evaluación del dolor en el medio hospitalario». Revista Española Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, 54: 140-146.

© Mètode 2011 - 71. La cara del dolor - Número 71. Tardor 2011

Coordinador de la Unitat de Dolor Crònic i Agut. Servei d’Anestesiologia, Hospital Clínic Universitari de València.