Química per a la vida, envelliment i ús de medicaments

Aging and Medicine. Aging increases the demand on health services and medicine consumption. Fifty per cent of medicines are consumed by people over 65, especially those indicated for illnesses related to cardiovascular, digestive and metabolic functions and the central nervous system, with an average of more than three medicines per patient, and with women as main consumers. Nowadays, antioxidants are used to try to delay aging, though their effectiveness is not clearly proven and secondary effects have not been ruled out. On the other hand, ageing produces physiological changes that modify organ and system functioning and with it the response to medication, making it necessary to modify dosage. Advanced age can also make it difficult to administer certain medicines, which often hinders therapy. For all these reasons it is of utmost importance to study the problems related to medicine and age, in order to improve its use.

L’envelliment poblacional, és a dir, que el grup de persones majors de 65 anys en una població siga cada vegada més nombrós, és un dels grans èxits de la humanitat, però alhora, afrontar les necessitats d’aquest grup s’ha convertit en un dels grans reptes de les societats desenvolupades. Mentre que als països en desenvolupament els principals problemes de salut són les malalties infeccioses, la desnutrició i la mortalitat infantil, als països desenvolupats hem d’atendre els problemes relacionats amb una ex­pectativa de vida cada ve­ga­da major, com l’increment de la freqüència de les discapacitats i de les malalties cròniques i les seues conseqüències, no sols sanitàries sinó també socials.

Se sol afirmar que l’envelliment incrementa la demanda de serveis sanitaris i el consum de medicaments, tendència que té repercussions econòmiques que, segons els més pessimistes, no podran ser ateses en un futur immediat. Alguns estudis han posat de manifest que aquest increment del consum de recursos sanitaris es relaciona més amb una atenció sanitària cada vegada més intensa en aquest grup d’edat, amb el desenvolupament de noves tecnologies mèdiques i amb el major cost dels nous tractaments. Més encara, el cost final de l’atenció als majors hauria de calcular-se tenint en compte el valor d’una major qualitat de vida i de períodes més llargs lliures de malaltia.

    Als països desenvolupats, el cost dels medicaments suposa un percentatge creixent de la despesa sanitària i lògicament les persones de major edat són les que consumeixen més medicaments, d’una banda perquè és freqüent que patesquen diverses malalties simultàniament i d’una altra, perquè hi ha una tendència a solucionar tots els problemes amb medicaments deixant de costat altres procediments com ara la modificació dels hàbits de vida o les terapèutiques no farmacològiques que a vegades poden contribuir a la salut més que els medicaments, entre altres raons perquè presenten menys riscos. En la nostra societat el medicament s’ha convertit en un bé de consum i alguns pensen que tot ha de tractar-se amb medicaments, fins i tot les manifestacions normals de l’envelliment (quadre 1).

 

Des d’un punt
de vista poblaciona
l
Conseqüències de la major utilització
de medicaments respecte a altres grups
d’edat:
Increment del cost econòmic
Increment del risc de patir efectes
indesitjables, hospitalitzacions o de
morir per l’ús correcte o no dels

Des d’una perspectiva
biològica
Existència o no fàrmacs que poden
alentir el procés biològic de l’envelliment
Particularitats del tractament farmacològic
dels vells:
– Per patir malalties específiques
– Per les modificacions de l’organisme
com a conseqüència de l’edat avançada

Quadre 1. Relació entre medicaments i envelliment.

Des de fa més d’una dècada ha aparegut un nou tipus de fàrmacs, els anomenats fàrmacs de l’estil de vida (life-style drugs), dirigits al tractament de problemes que fa poc de temps no eren considerats malalties i per tant no es tractaven: la timidesa, la calvície, la menopausa i l’envelliment solen aparèixer entre les situacions a què es dirigeixen aquests fàrmacs. En una enquesta sobre entitats que no han de considerar-se malaltia i per tant no requereixen tractament farmacològic realitzada pel British Medical Journal el 2002, l’envelliment apareixia en primer lloc.

El consum de medicaments en els ancians

Entre un 25 i un 50% dels medicaments consumits en una població van dirigits als majors de 65 anys.
Foto: L. Sogas

    Aquest és un dels aspectes millor estudiats. Es considera que entre un 25 i un 50% dels medicaments consumits en una població estan dirigits als majors de 65 anys, un percentatge que es relaciona amb la freqüència de malalties cròniques, que poden afectar fins a un 80% de les persones d’aquesta edat. Els fàrmacs més utilitzats es destinen al tractament de malalties cardiovasculars, del sistema nerviós central, de l’aparell locomotor, del sistema digestiu i del metabolisme.

Segons diferents estudis, un 75% dels majors de 65 anys consumeixen una mitjana de més de tres medicaments de forma simultània, i això pot afavorir els errors en l’administració i les reaccions adverses degudes a la interacció entre fàrmacs. A més, alguns dels fàrmacs que es consumeixen no han estat prescrits per professionals sanitaris sinó que és el pacient mateix qui decideix prendre’ls; és el que coneixem com a automedicació i afecta aproximadament el 20% dels medicaments usats. El risc d’aquesta pràctica és gran a qualsevol edat, però es fa més evident en els ancians. En l’automedicació també s’ha d’incloure la utilització d’herbes medicinals i altres productes naturals, que encara que solen considerar-se innocus, no estan exempts de produir efectes indesitjables o de modificar la resposta a altres medicaments (quadre 2).

–  Alteracions farmacocinètiques
– Alteracions farmacodinàmiques
– Polifarmàcia i interaccions
– Coexistència de diverses malalties
– Confusió entre efectes adversos i símptomes propis de l’edat 

Quadre 2. Factors que afavoreixen les reaccions adverses en ancians.

    Les dones prenen més medicaments que els homes, i això es relaciona amb una major utilització de recursos sanitaris motivada perquè les dones pateixen més problemes de salut que els homes de la mateixa edat. Quan es quantifica de manera global el consum, també hi predominen les dones perquè aquestes solen viure més que els homes i per tant representen major percentatge de població.

L’ avaluació dels efectes dels medicaments

    Ha de tenir-se en compte que assistim a un fenomen absolutament nou, mai abans hi havia hagut un percentatge tan elevat de persones d’edat avançada. El 1950 el 6% dels espanyols tenia més de 65 anys, el 1993 era el 13% i l’any 2000 arribava al 17,5%. Per això el tractament farmacològic de les persones ­d’edat avançada planteja problemes específics que no havien estat abordats fins fa pocs anys i encara avui hi ha pocs estudis sobre terapèutica medicamentosa dels ancians. La major part de les dades procedeixen d’estudis descriptius sobre tots els medicaments que es prescriuen o quins són aquests, però no solen analitzar la resposta ni la relació cost-benefici. Cada vegada són més freqüents les publicacions sobre efectes indesitjables (reaccions adverses) en persones grans que ens informen de les conseqüències negatives de l’ús de medicaments, no obstant això són escassos els estudis en què es valoren els beneficis que es poden obtenir amb el tractament farmacològic de persones majors de 65 anys. Alguns fàrmacs que s’utilitzen massivament en ancians no han estat avaluats en persones d’edat avançada abans de ser comercialitzats. L’aspecte més curiós és que això és degut, en part, a raons ètiques, ja que la legislació sobre assajos clínics (estudis de tipus experimental realitzats en humans per a avaluar els efectes dels medicaments) ha intentat protegir els pacients en edats extremes de la vida dels riscos de sotmetre’s a l’experimentació. Aquest és un fenomen que es donava també amb els xiquets i els joves de menys de divuit anys i que està sent progressivament resolt mitjançant modificacions legislatives i fins i tot incentius per a la realització d’estudis específics; als Estats Units es pot aconseguir una pròrroga de la patent d’un medicament durant sis mesos si es realitzen assajos clínics en xiquets. En el cas dels ancians, només en l’última dècada han començat a realitzar-se estudis que inclouen exclusivament persones de més de setanta anys.

 

Fàrmacs que frenen l’envelliment

 

    Els humans hem intentat retardar l’envelliment des de l’inici dels temps i sempre s’han cercat substàncies que pogueren contribuir a aconseguir-ho. En l’antiguitat es va fer fonamentalment amb productes procedents del regne animal, i aquesta pràctica va continuar, en els inicis de la terapèutica científica, amb l’ús d’extractes de glàndules i, més recentment, amb hormones obtingudes per biotecnologia, com ara l’hormona del creixement. Cap d’aquests procediments ha demostrat cap efecte positiu.

Avui s’intenta retardar l’envelliment mitjançant productes antioxidants, un mètode que es basa en el fet contrastrat que la producció de radicals lliures, amb efecte oxidant, és una de les causes d’envelliment biològic. Han estat assajats, entre altres, la vitamina E, la vitamina C, la melatonina, alguns aminoàcids, els bioflavonoides i els estrògens. Hi ha experiments en animals que apunten a la utilitat d’aquests compostos, però fins al moment no ha estat possible demostrar, mitjançant assajos clínics, efectes clars en humans, a pesar d’això el consum d’algunes d’aquestes substàncies és freqüent i la seua venda, fins i tot a través d’Internet, mou grans sumes de diners cada any. Ha d’assenyalar-se que el fet que no produesquen efectes beneficiosos no significa que no puguen danyar i que el seu ús no està exempt de riscos, sobretot perquè la major part de les vegades es fa com a automedicació.

Peculiaritats del tractament farmacològic en les persones grans

 

    L’envelliment biològic produeix canvis fisiològics que modifiquen el funcionament dels òrgans i sistemes i, com a conseqüència, la resposta als medicaments. Aquesta modificació es pot explicar, a vegades, per alteracions en els mecanismes d’absorció, metabolisme o excreció; és el que anomenem processos farmacocinètics (quadre 3), i que produeixen increment o disminució de les concentracions del fàrmac en la sang. Però altres vegades el que es modifica és la capacitat de resposta de l’organisme davant fàrmacs concrets. Per exemple, amb l’edat augmenta la sensibilitat als efectes dels hipnòtics, mentre que la resposta a certs fàrmacs per a malalties cardiovasculars és cada vegada menys intensa. Això, ens porta a acceptar que l’envelliment pot modificar els llocs d’acció del fàrmac i la conseqüència més immediata seria que la dosificació de medicaments en les persones grans ha de ser diferent de la de l’adult jove.

– Disminució de la massa corporal total
– Disminució del contingut d’aigua corporal
– Increment de la proporció de greix corporal
– Disminució de l’albúmina plàsmica
– Disminució del flux i grandària hepàtica
– Disminució de la funció renal

Quadre 3. Canvis fisiològics en l’ancià amb influència en els efectes dels fàrmacs.

 

    Les modificacions de la resposta farmacològica estan molt pitjor estudiades que els canvis en la farmacocinètica i haurien de dissenyar-se estudis per a investigar la influència de l’edat en el mecanisme d’acció dels fàrmacs. El fet que els efectes dels medicaments siguen diferents en les persones grans no sols és important des del punt de vista mèdic, comporta també aspectes socials. Per exemple, que un fàrmac actiu sobre el sistema nerviós puga produir símptomes incapacitants o afavorir les caigudes té diferents conseqüències en una persona de quaranta anys que en una de setanta. Aquesta és una qüestió que presenta, fins i tot, aspectes ètics particulars.

 

    La incapacitat pròpia de l’edat pot dificultar l’administració d’algunes formes farmacèutiques: engolir una càpsula o un comprimit de certa grandària pot ser un problema per a una persona gran, sobretot si pateix alguna alteració del seu estat mental; l’ús de solucions o gotes pot facilitar l’administració. També els envasos de medicaments haurien d’adaptar-se a les condicions d’aquest grup de persones que poden tenir certa incapacitat motora; les dificultats per a obrir alguns envasos amb tapa de rosca dels anomenats “anti-nens” o traure un comprimit d’un envàs de plàstic dur poden ser insalvables; una cosa semblant pot dir-se d’algun comptagotes de disseny futurista. No hi ha dubte que si es tingueren en compte aquestes qüestions es podria facilitar el compliment terapèutic, és a dir que la me­di­cació fóra administrada segons la norma prescrita pel metge, tant pel que fa a les dosis o l’interval entre elles com a la via d’administració o a la durada del tractament. S’ha de tenir en compte que l’incompliment terapèutic, que segons alguns afecta més del 50% dels pacients tractats, és un greu problema que motiva el fracàs terapèutic.

Com hem comentat, una característica del tractament farmacològic dels ancians és la polifarmàcia, és a dir, el consum simultani de diversos medicaments. Si els majors de 65 anys reben generalment més de tres fàrmacs diaris, fins i tot tenint plenament conservada la capacitat mental pot ser difícil recordar quan cal prendre cada medicament, especialment si això ha de fer-se en diferents moments del dia o si els tractaments són discontinus. Si cal prendre tres medicaments, sempre serà més fàcil prendre els tres tots els dies que prendre’n un diari, un altre en dies alterns i un tercer una vegada la setmana.

D’altra banda, hauríem de reflexionar sobre fins a quin punt la informació sobre medicaments que reben els majors és comprensible per a ells. En aquest sentit, no hem d’oblidar que l’OMS considera que l’educació sanitària és un dels elements clau per millorar la salut de la població. La investigació dels problemes relacionats amb l’ús de medicaments en els ancians pot millorar ­l’atenció sanitària per a aquest grup d’edat i a més pot disminuir els costos econòmics i socials derivats d’actuacions inadequades que no sempre es basen en criteris científics.

Bibliografia
Beers, M. H.; J. G. Ouslander, 1989.«Risk factors in geriatric drug prescribing: a practical guide to avoiding problems». Drugs, 37: 105-12.
Casado Marín, D., 2000. «Los efectos del envejecimiento demográfico sobre el gasto sanitario: mitos y realidades». Gac Sanit, 15: 154-63.
Crome, P., 2003. «What’s different about older people». Toxicology, 192: 49-54.
Mangoni, A. A.; S. H. D. Jackson, 2003. «Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodinamics: basic principles and practical applications». Br J Clin Pharmacol, 57: 6-14.
Morales-Olivas, F. J.; L. Estañ, 1992. «Peculiaridades del tratamiento farmacológico en pacientes geriátricos». Neurol (Barcelona), 20: 65-72.
Turnheim, K., 2003. «When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly». Exp. Gerontol.; 38: 843-53.
Valderrama, E.; Rodríguez, F.; A. Palacios, 1998. «Consumo de medicamentos en los ancianos: resultados de un estudio poblacional». Revista Española de Salud Pública, 72: 202-9.
Wolf, R., 1996. «General medical and ethical problems of drug treatment in the elderly». Therapie, 51: 424-8.


Francisco J. Morales-Olivas i Luis Estañ.
Departament de Farmacologia, Uni­versitat de València.
© Mètode 43, Tardor (Octubre) 2004.

 

«Hi ha una tendència a solucionar tots els problemes amb medicaments deixant de costat altres procediments que a vegades poden contribuir a la salut més que els medicaments»

 

 

Foto: M. Lorenzo

 

 

«L’educació sanitària és un dels elements clau per millorar la salut de la població»

 

Química per a la vida, envelliment i ús de medicaments

© Mètode 2013 - 43. Envelliment - Tardor 2004