El dret a no sentir dolor

Aspectes ètics en el tractament del dolor

<? echo get_the_title();?>

El dolor és una de les causes que més afecten la qualitat de vida de les persones, i tractar-lo de manera inadequada és un greu problema assistencial i un conflicte ètic de primera magnitud que afecta directament les persones i atempta contra la seua dignitat. L’absència d’una avaluació i gestió adequada del dolor vulnera els principis ètics bàsics d’autonomia, beneficència, no maleficència i justícia.

L’ètica és una disciplina filosòfica que tracta dels assumptes morals, és a dir, de la nostra conducta –actes, hàbits i vida en general– sota el punt de vista del bé, del deure o del valor, qualificant-la de bona o dolenta, correcta o incorrecta, valuosa o sense valor moral. En el tractament del dolor també és possible una aproximació de tipus ètic i en referir-nos als aspectes ètics del tractament del dolor no fem sinó preguntar-nos sobre «el que està bé» i «el que està malament» en aquest àmbit. És a dir, què hem de fer i què no hem de fer en aquesta relació assistencial.

«El dolor és una experiència desagradable que afecta tots els éssers humans en algun moment de la seua existència i que encara avui es tracta de manera insuficient»

El control del dolor i la dignitat de la persona

El dolor és una experiència desagradable que afecta tots els éssers humans en algun moment de la seua existència i que, a pesar de l’elevat desenvolupament de coneixements que en tenim, encara avui es tracta de manera insuficient. El dolor és una de les causes que més afecten la qualitat de vida de la població, amb importants conseqüències en l’àmbit personal, familiar i social. És un dels principals problemes de salut pública, atesa la gran repercussió socioeconòmica que tenen la utilització tan freqüent dels serveis de salut, la pèrdua de productivitat laboral i els subsidis d’invalidesa per aquesta causa.

Malgrat els avenços que s’han produït tant en el coneixement dels mecanismes implicats en el procés dolorós com en el tractament que s’hi aplica, el desnivell entre aquests coneixements i l’aplicació pràctica obre un abisme, tant si ens referim al dolor crònic com al dolor agut. Les causes són múltiples, la cultura, les actituds, l’educació, les disponibilitats econòmiques i les polítiques de salut.

94-71

El dolor és un dels problemes que més afecta la qualitat de vida de la població, amb importants conseqüències en l’àmbit personal, familiar i social. Actualment és un dels principals problemes de salut pública. / © Hospital Universitari de La Ribera, Alzira

Hi ha prou estudis que ens permeten afirmar que el tractament inadequat del dolor, a més de minvar la qualitat global de vida del pacient que el pateix, també disminueix la seua esperança de vida. Encara que hi ha situacions per a les quals no existeixen en l’actualitat alternatives terapèutiques vàlides, el dolor innecessari, definit com el que persisteix a conseqüència d’un tractament inadequat o per l’absència de qualsevol tipus de mesura terapèutica tot i disposar-se de teràpies eficaces, constitueix un problema assistencial greu.

Encara avui milions de persones pateixen diferents tipus de dolor que poden evitar-se. Aquesta falta de consideració del dolor aliè per part dels professionals sanitaris constitueix un problema ètic de primera magnitud que afecta directament les persones i que atempta contra la seua dignitat.

Nombrosos estudis elaborats en aquests últims anys ens indiquen que fins i tot en els casos en què es tracta el dolor, el tractament és inadequat o insuficient. B. Ferrell parla de l’efecte triple whammy: el metge prescriu per sota del que és necessari, el personal d’infermeria administra menys del que es prescriu i els pacients no comuniquen tot el seu dolor.

Després de molts anys d’oblit, a l’agost de 1999 la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO, Comissió Conjunta d’Acreditació d’Organitzacions d’Atenció Mèdica) va incloure per fi en els seus estàndards el control del dolor. Així es pretenia que el dolor es considerara com el cinquè signe vital i que fóra monitoritzat de manera semblant a com es fa amb la temperatura corporal, el pols, la pressió sanguínia i la respiració.

És difícil justificar que es continue patint dolor innecessari i gratuït sense que això siga considerat un acte que atempta contra la dignitat de la persona, com podria ocórrer amb els actes de violència física o psíquica. A causa de la gran magnitud del problema, l’Associació Internacional per a l’Estudi del Dolor i l’Organització Mundial de la Salut consideren l’alleujament del dolor com un dels drets humans fonamentals.

Permetre que una persona patesca dolor quan hi ha els mitjans necessaris per a evitar-lo en la seua totalitat o pal·liar-lo en la mesura que es puga atempta de ple contra aquests drets fonamentals de la persona i ha de ser considerat com una flagrant negligència professional.

Consideracions ètiques

La verdadera actitud ètica fa que ens sentim solidaris amb el malalt que pateix i ens empenta a posar tots els mitjans i coneixements disponibles per eliminar el dolor, estiguen o no al nostre abast, ja que si no posseïm els coneixements necessaris haurem de derivar el pa­cient cap aquells que sí que els tinguen. Evitar el dolor i el patiment és la primera obligació moral i professional no sols del metge, sinó de tot professional implicat en l’atenció al pacient.

«El tractament inadequat del dolor, a més de minvar la qualitat global de vida del pacient que el pateix, també disminueix la seua esperança de vida»

Per a la majoria de la gent, el concepte de «mort digna» s’associa al fet de morir sense dolor, envoltat dels familiars i sense un excés d’intervencionisme exterior. La intensitat i l’amargor del debat actual sobre el dret a morir amb dignitat disminuiria considerablement si la societat, els metges i els polítics de la sanitat prestaren més atenció a com mitigar el dolor i el patiment del malalt, si concediren als valors i desitjos del malalt el respecte i l’estima que es mereixen i si enfocaren la mort de l’ésser humà amb més compassió i indulgència. Una bona mort és difícil de definir però fàcil de detectar i engendra un profund sentit d’admiració i humilitat davant del valor i dignitat dels éssers humans.

L’absència d’un tractament adequat del dolor apareix com un romanent de dualisme cartesià que dicotomitza el pla físic i el mental, i on el cos es pren clínicament com a lloc de determinació fisiològica. Encara que l’ésser humà existeix a través del seu cos, el cos no és només el lloc psicofísic on actua la malaltia, sinó la dimensió de la persona des de la qual s’experimenta el patiment i que l’afecta per complet. El pla corpori no és quelcom que la persona sinó quelcom que la persona és.

El patiment està tant en funció dels valors de l’individu com en les seues causes físiques. Així, a l’hora d’abordar el dolor els aspectes psicològics, socials i espirituals de la teràpia antiàlgica no són ornaments, sinó components essencials d’un bon tractament del dolor. Aquesta dicotomia ha estat la causant que els metges assumesquen com a única responsabilitat el tractament del domini físic i biològic de la malaltia, mentre cedeixen el paper del patiment a psicòlegs, sacerdots i treballadors socials.

El tractament adequat del dolor és una prioritat en l’atenció de tots els pacients i està fermament arrelat en els orígens mateixos de la professió mèdica. Els metges tenen la responsabilitat de tractar el pacient i la persona, la qual cosa significa que han d’avaluar i tractar el dolor i el patiment de tots i cada un dels pacients, deixar de fer-ho significa no assumir aquesta responsabilitat, o el que és el mateix, respondre per això davant dels pacients i davant de la societat mateixa.

Encara que en la societat del benestar a què han arribat especialment els països de l’entorn europeu es potencia el culte a la bellesa, la joventut, la cerca des­esperada de la felicitat, entenent-la com una mena de nirvana permanent de plaer continu i inexhaurible, i no hi ha lloc per a la malaltia, la debilitat, allò desagradable o lleig, no hem de caure en la temptació d’identificar el rebuig al dolor inútil, al patiment innecessari, amb una posició hedonista.

Anàlisi ètica des del principialisme

Amb el naixement de la bioètica, han sorgit una sèrie de models o paradigmes ètics d’aproximació a la nova disciplina, el més conegut i difós en el camp biomèdic és el principialisme, per al qual els seus autors, Beauchamp i Childress, prenen com a punt de partida els famosos principis de l’Informe Belmont, vertadera carta fundacional de la bioètica.

95-71

Una verdadera actitud ètica davant el dolor per part dels professionals de la salut té com a conseqüència la solidaritat amb el malalt que sofreix, i això implica posar tots els mitjans i coneixements disponibles per a eliminar el dolor. / © Hospital Universitari de La Ribera, Alzira

En aquest model s’accepta que la pràctica mèdica, i en general tota la relació sanitari-pacient, ha d’estar regida d’acord amb quatre principis: beneficència, no maleficència, respecte a les persones (autonomia) i justícia. Aquests quatre principis serien principis prima facie que han de respectar-se tots; la jerarquia entre ells, quan entren en conflicte, haurà d’establir-se en cada cas concret. L’absència d’una avaluació i d’un tractament del dolor adequats vulnera aquests principis ètics bàsics.

El respecte a la persona incorpora dues conviccions ètiques: que tota persona ha de ser tractada com a ens autònom i que les persones amb autonomia disminuïda tenen dret a ser protegides.

En el cas que ens ocupa, respectar l’autonomia del pacient representa, d’una banda, fer partícip el pacient del seu tractament, creure en el dolor que ens manifesta, informar-lo de les alternatives disponibles per tractar el seu dolor i dissenyar amb ell el pla analgèsic. Informar adequadament i respectar les preferències del pacient ajuda a disminuir l’ansietat que produeix el dolor i afavorirà que es recupere ràpidament.

D’altra banda, sabem que el dolor destrueix la persona i minva considerablement la seua autonomia, la fa més dependent, per tant el tractament inadequat del dolor contribueix a perpetuar aquesta minva de l’autonomia. El principi de beneficència ens exigeix, abans que res, buscar el bé per al pacient. Permetre que un pacient patesca dolor, sense posar els mitjans necessaris per evitar-lo, vulnera obertament el principi de beneficència.

Però a més, i com que el dolor en si produeix la seua pròpia morbiditat, el tractament adequat del dolor millora el pronòstic del pacient i facilita la seua recuperació.

97-71

Si s’enfocara la mort amb més compassió, concedint respecte als valors i desitjos del pacient, el debat sobre el dret a morir amb dignitat veuria rebaixada la seua intensitat. / © F. Morant

El principi de no maleficència, associat tradicionalment al primum non nocere, ens exigeix evitar qualsevol dany gratuït que es puga infligir al pacient, minimitzar els riscos d’una intervenció. Hi ha situacions en què no és possible evitar un trauma al pacient, donat el seu caràcter cruent, com és el cas d’intervencions quirúrgiques, proves diagnòstiques invasives, etc. En aquests casos, no posar tots els mitjans necessaris per a evitar o minorar tant com es puga el dolor produït pel trauma de la intervenció és actuar produint dolor i per tant patiment, i això és fer un dany que es pot evitar i, per tant, contribuir al mal. La ignorància no pot ser mai una excusa o defensa. La falta d’una formació adequada, d’acord amb el treball que es realitza i l’estat dels coneixements en cada moment, condueix directament cap a una mala praxi.

Tant els metges com els altres professionals que treballem en l’atenció dels pacients tenim la responsabilitat d’estar qualificats adequadament i estar al dia en el coneixement dels medicaments i altres tècniques que beneficien els pacients. En cas que això no fóra possible, tenim la responsabilitat i el deure ètic de consultar aquells professionals que estan formats per a gestionar adequadament el dolor. Defensar la ignorància viola els objectius de la medicina i el deure bàsic que el metge té amb els seus pacients. Gómez i Ojeda ens diuen: «L’insuficient alleujament del dolor és la més escandalosa i persistent de les negligències mèdiques.»

La no utilització dels recursos disponibles per a alleujar el dolor ha de considerar-se com un acte de negligència professional, ja que està produint un dany no justificat a la persona que el pateix. Abans, fins i tot, de qualsevol anàlisi ètica, cal comprovar la correcció tècnica de la intervenció.

«La vertadera actitud ètica fa que ens sentim solidaris amb el malalt que pateix i ens empenta a posar tots els mitjans i coneixements disponibles per eliminar el dolor»

D’altra banda, el principi de no maleficència ens obliga a sospesar el benefici-risc de cada intervenció analgèsica, i a conèixer els efectes secundaris dels fàrmacs i les tècniques analgèsiques; ens obliga a triar els que presenten un millor perfil terapèutic i de seguretat, tenint en compte la situació clínica i característiques del pacient. Els professionals sanitaris, com a agents morals, tenim la responsabilitat ètica de tractar els nostres pacients de manera que maximitzem els beneficis i minimitzem el dany.

El principi de justícia reclama la igualtat en el tracte mèdic dels distints pacients, i aquest es vulnera quan a uns se’ls tracta adequadament el dolor i a altres no, en funció dels professionals o les institucions en què són atesos. La justícia dictamina que situacions mèdiques semblants han de tractar-se de manera semblant.

Des del punt de vista de la disponibilitat i distribució de recursos, encara que hi ha tècniques de cost elevat, el tractament analgèsic en general és un dels més assequibles, ja que disposa d’una variada oferta de fàrmacs de gran potència i cost reduït.

Tots els pacients tenen dret que se’ls valore i tracte el dolor adequadament. La ignorància o la distribució desigual de recursos sanitaris no són una excusa o defensa en una societat que garanteix la universalitat i l’equitat en l’accés a l’atenció sanitària.

Beachamp, T. L. i J. F. Childress, 1999. Principios de ética biomédica. Masson. Barcelona.
Clark, P., 2002. «Ethical Implications of Pain Management. Can A Formalized Policy Help?» Health Progress, July-August: 19-28.
Gómez Sancho, M. i M. Ojeda Martín, 1997. «El problema del dolor. Historia y análisis de un escándalo». Medicina Paliativa, 4: 20-34.
Macpherson, C., 2009. «Undertreating Pain Violates Ethical Principles». Journal of Medical Ethics, 35: 603-606.
Rich, B., 2000. «An Ethical Analysis of the Barriers to Effective Pain Management». Cambridge Quartely of Healthcare Ethics, 9: 54-70.
Soler Company, E. i M. C. Montaner Abasolo, 2003-2004. «Consideraciones bioéticas en el tratamiento del dolor». Persona y Bioética, 20-21: 49-63.
Torres, L. M., 2005. «El tratamiento del dolor como un derecho de todos». Revista de la Sociedad Española del Dolor, 12: 399-400.

© Mètode 2011 - 71. La cara del dolor - Número 71. Tardor 2011

Cap del Servei de Farmàcia. Hospital Arnau de Vilanova de València.