Patologies del llenguatge: un debat neurolingüístic

Language pathologies: the neurolinguistic approach. An approach to the biological foundations of language and communication seems to require a reflection on the nature of pathological linguistic behaviour. Research into language pathology paradigmatically exhibits the usefulness and benefit of a multidisciplinary perspective. The historical antecedents with respect to this topic are to some extent contradictory between connexionist and holistic points of view. New orientations, in the present state of the art, and neuroimaging investigations are redefining old questions and offering answers relevant to both general linguistics and speech therapy.

«L’home grec, i nosaltres amb ell, hem assignat a la paraula el paper de pedra de toc fonamental en la valoració d’allò humà. La patologia del llenguatge representaria, per contra, aquell costat fosc de la naturalesa humana que caldrà combatre, ignorar o menysprear»

Les patologies del llenguatge són tema ben conegut en la nostra tradició cultural. No deixa de ser ja paradoxal que el personatge bíblic a qui s’assigna l’encàrrec de transmetre a l’home la llei divina, Moisès, fóra botijós o presentara una alteració de la parla assimilable a la tartamudesa. El cas no ha deixat de ser llargament comentat. Sense eixir de la Bíblia, la paradoxa torna a expressar-se amb el cas d’Ezequiel, el profeta mut per designi diví, a qui “la llengua se li enganxa al paladar”. En l’altre pilar de la nostra tradició, la cultura grecollatina, el tema tampoc està absent. Han arribat a interpretar-se, per exemple, com a singulars relats d’afàsia alguns passatges de Tucídides i de Plini.

Figura 1. Portada d’un número de la revista de l’Associació Americana de Frenologia, on s’observa l’interès per l’estudi de la conducta i, sobretot, per la relació existent entre l’estructura i la funció. Aquest corrent, fonamentat en una brillant idea de Joseph Gall, és també un dels millors exemples del risc que implica l’abordatge de qüestions amb una metodologia inadequada.

Però ens crida especialment l’atenció el cas, entre històric i llegendari, de la tartamudesa de Demòstenes, el gran orador grec, de qui comenta Plutarc que, després de sofrir pública irrisió per les seues dificultats articulatòries, “es col·locava pedretes a la boca i practicava el seu discurs cridant contra les onades”. En Demòstenes queda manifesta, i quintaessenciada, aquella voluntat de la cultura grega per transformar la paraula en part substancial d’“allò que és bell i bo alhora”. L’home grec, i nosaltres amb ell, hem assignat a la paraula el paper de pedra de toc fonamental en la valoració d’allò humà. La patologia del llenguatge representaria, per contra, aquell costat fosc de la naturalesa humana que caldrà combatre, ignorar o menysprear. La paraula anglesa dumb: ‘mut’ i ‘ximple’, resumeix de manera contundent el que diem.

Amb tot açò no pretenem afirmar que la patologia del llenguatge s’haja d’entendre tan sols en aquesta clau cultural. El que a continuació relatarem té a veure en major mesura amb els fonaments biològics del llenguatge, tal com se’ns mostren en el diàleg mantingut entre lingüística i neurologia sobre el tema de les afàsies, és a dir, les patologies de la conducta verbal que es consideren centrals. Però acceptant en essència aquesta base biològica, s’ha de reconèixer que en la valoració social –i fins i tot en l’estricta valoració mèdica– de determinats trastorns del llenguatge podrien comptar –i molt– els factors propis del context cultural, una cosa que la pràctica rehabilitadora tampoc no pot ignorar.

La breu història a què ens referirem pot remuntar-se a un discurs especulatiu, el de la frenologia, la formulació del qual devem a l’anatomista alemany Joseph Gall, al començament del segle XIX (figura 1). Gall va sistematitzar una proposta, molt prompte vulgaritzada, segons la qual el cervell es distribueix en una sèrie d’àrees el major o menor desenvolupament de les quals podia ser la base explicativa de determinats aspectes de la conducta. Encara que científicament mal fonamentada, la frenologia contenia una hipòtesi genèrica raonable relativa a l’organització funcional del cervell en les seues relacions amb la conducta. Aquesta hipòtesi va ser provada experimentalment per a l’àrea del llenguatge pel metge francès Paul Broca a mitjan segle XIX.

«Broca, després de realitzar l’autòpsia de pacients que havien mostrat pèrdua traumàtica en la capacitat de produir llenguatge, va observar un dany neurològic que afectava determinada zona del lòbul frontal a l’hemisferi cerebral esquerre»

Broca (figura 2), després de realitzar l’autòpsia de pacients que havien mostrat pèrdua traumàtica en la capacitat de produir llenguatge, va observar un dany neurològic que afectava determinada zona del lòbul frontal a l’hemisferi cerebral esquerre (normalment dominant en destres). En aquesta mateixa línia, Karl Wernicke va poder mostrar que, per a pacients en què s’observava pèrdua traumàtica de la capacitat de comprensió, la zona neurològica afectada es trobava al lòbul temporal de l’hemisferi cerebral esquerre (figura 3).

Figura 2. Fotografia del cervell del pacient Tan-Tan, conegut per aquest nom a l’hos­pital Bicetre, a París, on va ser visitat per Broca, perquè, quan era interrogat pel seu nom, era incapaç d’articular una altra paraula. Broca va presentar el 1861 la primera prova macroscòpica en què es relacionava l’alteració d’una fun­ció amb l’alteració d’una regió anatòmica concreta.

Hem de dir que les troballes de Broca i Wernicke sobre aquests correlats neurològics continuen tenint validesa científica, i amb els noms d’aquests autors es continuen coneixent els dos tipus clínics fonamentals d’afàsics: els qui manifesten mutisme, parlar entretallat o com a màxim telegràfic, i els qui manifesten una greu alteració de la comprensió acompanyada d’una fluïdesa sense sentit (logorrea). Però convindrà referir també alguna cosa sobre el perfil psicològic d’aquests dos tipus de pacient.

Els casos clínics comentats per Broca i Wernicke, i la seua hipòtesi sobre les bases neurològiques de la conducta verbal, van tenir una notable repercussió social en l’època. Com no podia ser menys, van deixar la seua empremta en el marc literari del naturalisme, igual com molts altres temes, entre els quals el darwinisme va poder ser el més conegut. De la mà d’Émile Zola podem accedir al perfil psicològic d’una pacient amb afàsia de Broca severa, que relata de manera magistral en la seua novel·la Thérèse Raquin. Parafrasegem aquí els comentaris que el cas li mereix a Jacyna (2000: 118 ss) i oferim una versió d’algun passatge de la novel·la citat en aquest estudi (del tema se’n va fer ja ressò Désiré Bernard en De l’aphasie et ses diverses formes, 1889).

Madame Raquin conviu amb la seua nora i el nou marit d’aquesta, desconeixent que la parella va cometre l’assassinat del seu fill i anterior marit. La parella, turmentada pels fets, accepta de bon grat la convivència amb la sogra. Passaven molt de temps al seu costat “segons sembla, escoltant de manera devota les seues paraules, però en realitat no feien molt d’esforç a seguir els desvaris de la vella senyora, sinó que agraïen tan sols el lent fluir de les seues paraules; això els evitava sentir els seus propis pensaments clamorosos”.

Però heus ací que un dia Madame Raquin queda a mitjan discurs sobtadament muda, “quan tracta de cridar demanant ajuda, només li ixen sorolls aspres. La llengua se li havia fet de pedra, les mans i peus se li havien quedat rígids. S’havia quedat muda i immobilitzada”. La seua nora i el nou marit queden espantats, no tant pel possible patiment de la sogra, com per sentir que es quedaven sols i que no tindrien manera d’ocultar els pensaments que els turmentaven. A Zola li interessa, no obstant això, atendre en particular les vivències de la mateixa Madame Raquin, la situació de les quals descriu en termes d’“intel·ligència entre murs, encara viva, però enterrada profundament en un cos mort”. El més terrible del seu estat té lloc quan arriba a saber qui van ser els autors de la mort del seu fill, és a dir, aquella parella amb què continua convivint. Sabent-se incapaç de poder denunciar el fet “es va resignar al silenci i a la immobilitat, i grans llàgrimes queien lentament dels seus ulls. Res podia ser més angoixós que el seu dolor callat, i sense paraules”.

Figura 3. Karl Wernicke (1848-1905) va presentar el 1874 la seua tesi doctoral “El complex simptomàtic de les afàsies. Estudi psicològic sobre una base anatòmica”. Wernicke, alumne avantatjat de l’històleg Meynart, va partir de les troballes histològiques del seu mestre, i va ser el primer a entreveure el fenomen de la integració sensorial i motora com a substrat de la funció del llenguatge. La interpretació de les seues aportacions que va fer el corrent localitzacionista va portar a una concepció fragmentada de la funció del llenguatge, potser molt allunyada del model proposat per ell mateix.

Certament, encara que en aquest drama es carreguen les tintes literàries, Zola descriu amb gran encert la situació d’angoixa que pot acompanyar un afàsic de Broca, i que pot quedar ben caracteritzat com una “intel·ligència captiva” en el cos on s’allotja. Però l’experiència clínica podria arribar a dir-nos el mateix d’un afàsic de Wernicke. En aquest cas el pacient té seriosament limitada la seua capacitat de comprensió, encara que presenta una articulació fluida i fins i tot ben entonada. Ara bé, aquest discurs és un flux incomprensible per a qualsevol subjecte que el sent. Tot i mantenir-se la nostra capacitat articulatòria relativament intacta, el nostre interès a dir una cosa es transforma, inconscientment, en una llengua desconeguda, una sort de producció babèlica.

L’exasperació i l’angoixa que observem en aquests pacients deriven justament de la seua inconsciència relativa a aquest caràcter logorreic de la seua expressió: no entenen per què no són compresos. En casos més lleus aquest argot articulatori quedaria reduït a un argot semàntic, en què, amb tot, podem trobar descripcions tan surrealistes o pròpies de l’escriptura automàtica com les següents (exemples recollits per Ducarne de Ribaucourt, 1989: 75):

“un gat: un mecànic per a anar amb avió”;
“un tovalló: 72% d’acidesa per a indicar el grau”;
“què significa ebri: és la temperatura de les persones avivades”;

encara que aquesta última expressió ben podria valdre ja com una greguería. Per desgràcia, el pacient és incapaç de valorar les seues particulars troballes retòriques.

Figura 4. Diagrama de Lichtheim (pres de Caplan, 1987). El diagrama representa un model de centres i connexions. Tracta d’explicar els trastorns afàsics com a fenòmens de desintegració que afecten bé els centres, bé les connexions. M: centre de representació motora; A: centre de representació auditiva; B: centre de representació dels conceptes. 1: afàsia de Broca; 2: afàsia de Wernicke; 3: afàsia de conducció; 4: afàsia transcortical motora; 5: agrafia; 6: afàsia transcortical sensorial i 7: alèxia.

Naturalment, els estudis de Broca i Wernicke, encara que decisius, van constituir tan sols un primer esbós en l’estudi dels correlats neurològics de l’activitat verbal. La varietat en els casos clínics d’afàsia va animar a prosseguir des de diferents perspectives aquesta investigació. En determinats pacients s’observava un tipus particular de conducta. Podien comprendre i produir llenguatge relativament bé, però mostraven una notable incapacitat per a repetir la paraula o frase que sentien. Quan al pacient se li suggeria aquesta tasca, entenia perfectament l’objectiu que se li proposava, però es mostrava totalment incapaç de realitzar-la. Per a aquest tipus de casos es va observar que no existia dany en les àrees de Broca o de Wernicke, sinó que l’aspecte afectat era la connexió neurològica entre aquestes àrees. Un altre tipus de dissociacions eren observades també amb freqüència en la pràctica clínica: els pacients podien escriure, però no articular oralment (o al revés); els pacients podien llegir, però no comprendre oralment (o al revés). Semblava necessari proposar nous centres o connexions entre centres neurològics per al processament del llenguatge. Sobre aquesta base Ludwig Lichtheim, a finals del segle XIX, realitza la primera proposta de model localitzacionista-connexionista, del qual deriva una classificació clínica de les afàsies l’ús de la qual continua sent comú fins avui (figura 4).

Bona part de la investigació posterior –sobretot en la segona meitat del segle XX– assumeix en allò essencial els pressupòsits d’un model connexionista. Els estudis relatius a fenòmens de dissociació de tasques verbals s’han anat multiplicant a mesura que nous casos clínics podien ser reveladors d’aquest tipus de situació. Determinat pacient pot manifestar especial dificultat amb els verbs, però usa els noms amb gran fluïdesa, mentre que en un altre succeeix el contrari. Una immensa majoria té més dificultats amb termes abstractes que amb termes concrets, però no falten els contraexemples. Es potser bo amb els adjectius que designen color, i obtenir pèssims resultats amb els adjectius que designen relacions espacials, o just al revés.

Figura 5. Model de representació del llenguatge proposat per Grabowsky i Damasio. Els autors proposen un sistema basat en diferents nivells d’integració, amb un primer nivell en què es representen els patrons d’integració sensorials i motors, corresponents a la representació auditivo-fonològica-articulatòria dels fonemes, i un nivell superior, on aquests patrons es posen en connexió amb àrees d’associació multimodals i de representació del significat.

Aquest tipus de dissociacions suposadament provarien l’existència de zones o circuits neurològics especialitzats per a cada una de les tasques implicades. El dany neurològic podria afectar determinada zona o circuit i deixar indemne la resta. Però el munt de fenòmens de dissociació observats i la impossibilitat de trobar correlats neurològics obvis per a tots obliga a replantejar profundament els mètodes de treball en neuropsicologia durant la segona meitat del segle XX. És en aquest punt on les relacions amb la lingüística cobren un paper molt destacat. El neuropsicòleg pren de la lingüística teòrica models de processament del llenguatge adaptant-los a fi de poder interpretar aquests fenòmens de dissociació. Els models lingüístics seleccionats potencien encara més, si això és possible, una visió del llenguatge com a sistema de processament de la informació articulat en termes modulars, i on la participació d’un estrat psicològic que vehicula l’activitat integradora de funcions pròpia dels processos conscients és un fet que en rara ocasió es planteja.

Aquest aspecte era, no obstant això, ja destacat pel neuròleg britànic Hughlings Jackson, coetani de Broca i Wernicke. Jackson va mostrar en els seus estudis una especial sensibilitat per la situació individual dels pacients, valorant aspectes relatius al seu estat psíquic i a la seua vivència del dèficit verbal amb què s’enfrontaven. Podia observar, per exemple, que el pacient, incapaç de dir “adéu” quan era requerit per a aquesta tasca en una sessió clínica, podia després acomiadar-se amb aquesta expressió sense aparent problema. Per a Jackson, un factor psicològic com el d’intencionalitat o la motivació en l’ús de les nostres expressions era fonamental en l’avaluació de la conducta de l’afàsic. La incapacitat de dotar d’un valor intencional l’expressió era, segons ell, l’aspecte més significatiu en aquest cas. Per contra, la conducta de l’afàsic podia millorar en tasques verbals automatitzades o carregades d’un alt component emocional.

Figura 6. Dalt, Wise i els seus col·laboradors van mostrar, en un estudi PET de l’any 1991, com la tasca semàntica de generació de substantius a partir de verbs presentava major activació de les àrees tradicionalment considerades motores per al llenguatge que la tasca de repetició de paraules. Posteriorment, al costat, Grabowsky i els seus col·laboradors van mostrar que els patrons d’activació depenen tant del grau de dificultat de les paraules com de la freqüència de presentació dels estímuls. D’aquesta manera, paraules infreqüents presentaven un major grau d’activació a les regions del llenguatge de l’hemisferi esquerre que la presentació repetida de la mateixa paraula.

L’enfocament plantejat per Jackson introdueix una línia de reflexió sobre les afàsies discordant respecte als pressupòsits d’un model connexionista i on es destaca l’aportació de factors que manifesten una expressió psicològica, del tipus consciència, emoció, context simpràctic o motivacional. Encara que la referida orientació, que es convé a denominar holista, no va tenir molts continuadors en la segona meitat del segle XX, considerem que torna a cobrar interès en l’actualitat. No podem oblidar que els factors de base psicològica resulten fonamentals en la pràctica clínica rehabilitadora, com queda patent en bona part dels protocols d’intervenció comunament usats.

En el moment actual, els models connexionistes es desenvolupen cercant l’objectiu de satisfer alguns pressupòsits de l’orientació holista i les intuïcions pròpies de la pràctica rehabilitadora. Explicar els fets de consciència –o la consciència mateixa– en termes de connexions neuronals constitueix un dels reptes més notables en l’actualitat. Associats a aquest tema es troben els fenòmens de plasticitat cerebral per a funcions superiors. Les modernes tècniques de neuroimatge (PET: positron emission tomography, i fMRI: functional magnetic resonance imaging) són reveladores de zones d’activitat neuronal associades a determinades conductes. Pel que fa a la conducta verbal, una de les conclusions genèriques que ens ofereixen és que especialització de determinades zones del còrtex cerebral, interrelació entre zones i fenòmens de plasticitat no són aspectes incompatibles, sinó que en algun sentit es deuen conjugar (figures 5 i 6).

Ja en el segle XIX, autors com el mateix Broca consideraven raonable la hipòtesi segons la qual la recuperació de la parla en un afàsic es deguera, entre altres raons, a l’activació d’àrees homòlogues a les del llenguatge a l’hemisferi dret. Un famós cas tractat per Thomas Barlow va ser enormement debatut (v. Finger et al., 2003). Es tractava de W. S., un nen de deu anys que sofreix de sobte una hemiplegia en la part dreta del seu cos per culpa de la qual es veu també afectada la facultat de la parla. El nen recupera després, al llarg de deu dies, els moviments de cama i mà i la capacitat verbal. Als quatre mesos de l’anterior episodi pateix, però, una altra hemiplegia, però aquesta vegada en la part esquerra del seu cos. La capacitat de parla es va perdre, llavors, definitivament. Un significat neuròleg de l’època, William Gowers, va entendre que la zona afectada pel primer atac era específica de la conducta verbal i que la capacitat verbal es va recuperar perquè la zona homòloga de l’hemisferi dret va ser habilitada per a la dita funció.

Els estudis recents de neuroimatge funcional ens permeten entendre que la situació és una miqueta més complexa. En els processos de recuperació d’afàsies semblen activar-se no sols zones homòlogues a l’hemisferi dret, sinó també, de manera significativa, zones al voltant de les danyades a l’hemisferi esquerre (v. Perani et al., 2003). Sobre el tema convé, en qualsevol cas, mostrar sempre cauteles. Si bé el cervell s’adapta el millor que pot a l’alteració estructural i funcional derivada de la lesió, aquesta no és necessàriament, entre les possibles, la millor manera d’adaptar-se. És a dir, la “plasticitat” manifesta aquest aspecte ambivalent: representa una potencialitat, i posar-la en pràctica no és per definició òptima en termes funcionals. Dins dels canvis observats, alguns potser afavoriran la recuperació de les funcions cerebrals, altres, al contrari, potser representen un paper desfavorable. Identificar els patrons alterats, estudiar-ne el significat funcional i guiar els canvis, potenciant aquells que són beneficiosos i inhibint els que no ho són, pot ser, de totes maneres, un repte a l’abast dels nostres mitjans i en els nostres dies. Combinar la neuroimatge funcional amb tècniques d’estimulació cortical no invasiva, com l’estimulació magnètica transcranial (EMT), ens permet estudiar el significat dels canvis i modular la funció cerebral per a guiar-los de la manera més adequada. La intervenció logopèdica podria arribar a trobar un potent aliat en aquest tipus d’estudis.