Entrevista a Esteban Martínez
«Hauran de passar mesos per a conéixer l'impacte de la pandèmia de COVID-19 en les persones amb VIH»
Metge i president de GESIDA
L’actualitat sanitària està centrada des de principis d’any en la crisi de COVID-19. No obstant això, la pandèmia ha confirmat que les malalties infeccioses no poden ser abordades més que de manera global. Per això, el lema del Dia mundial de la sida triada per Nacions Unides per a 2020 és el de «Solidaritat mundial, responsabilitat compartida». Prop de 38 milions de persones viuen amb el VIH a tot el món i encara que l’accés a la teràpia antiretroviral ha augmentat notablement en els últims deu anys, encara continua sent desigual en moltes zones i països. «A Espanya, s’estima que hi ha unes 150.000 persones amb VIH de les quals aproximadament un 20 %, és a dir, unes 30.000, desconeixen la seua condició» informa Esteban Martínez, president de GESIDA, el Grup d’estudi de la sida de la Societat Espanyola de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica (SEIMC). Metge i investigador de l’Hospital Clínic de Barcelona i professor associat a la Universitat de Barcelona, parlem amb ell de com ha afectat un any tan inusual la gestió del VIH.
La COVID-19, ha canviat la nostra manera d’entendre les epidèmies?
Sí, ha canviat tota la nostra vida i, en l’àmbit de les epidèmies, hem pogut veure que hi ha malalties que tenen uns factors afavoridors de transmissió i per a les quals cadascun de nosaltres podem ser alhora afectats, però també part de la ruptura de la cadena de potencial contagi.
Tenen les persones amb VIH major risc de contraure la COVID-19?
No tenim una resposta definitiva. D’una banda, existeix certa informació que les persones amb VIH –com unes altres amb malalties cròniques– poden tindre major vulnerabilitat per la seua malaltia i, en aquest cas, per una afectació del sistema immunològic. Però també podria pensar-se que poden estar més protegides, bé per la mateixa infecció per VIH o per la medicació antiretroviral. Crec que és important distingir diverses parts. Una és la del risc d’infectar-se. En aquest apartat, la informació inicial era que, paradoxalment, les persones amb VIH tenien un menor risc d’infectar-se que la població general. Però en un estudi de la nostra àrea i en altres s’ha vist que aquesta menor incidència inicial no es correspon amb l’evolució de la informació generada i sembla que la incidència en aquestes persones que, al principi era menor, tendeix a la mitjana de la població general. Una possible interpretació és que probablement la població amb VIH, que va ser identificada en un primer moment com a vulnerable –i per a la qual tant l’OMS com ONUSIDA i altres agències nacionals van emetre recomanacions concretes de protecció–, van adoptar una prevenció més gran que la població general. Amb el temps, en veure que el risc no semblava ser major, junt amb la necessitat humana d’obrir-se en l’estiu, aquesta incidència s’ha anat equilibrant. Per altra banda, una vegada tinguda la infecció, sembla que la clínica no és diferent de la que tindria una persona que no tinga el VIH.
I pel que fa al pronòstic?
Així com en la incidència he esmentat que era més baixa, les informacions deien que el VIH podria ser una causa de major gravetat o fins i tot de major mortalitat. Dades de Sud-àfrica, per exemple, o del Regne Unit, fins i tot d’Espanya, indicaven que la mortalitat de les persones amb VIH era major que la de la població general. No obstant això, aquests estudis manquen d’informació sobre dades de comorbiditats i de la situació de la infecció. No és el mateix tindre una immunodeficiència més marcada a no tindre-la, o una supressió viral sostinguda… Per tant, són factors que no es van tindre en compte. Dades més recents suggereixen que el risc més gran de gravetat de les persones amb VIH podria estar condicionat per una major freqüència de comorbiditats a una edat més jove i, per tant, no seria la infecció sinó la presència d’aquestes comorbiditats el que podria marcar un major risc.
«En la COVID-19 el risc més gran de les persones amb VIH podria estar condicionat per una major freqüència de comorbiditats»
Quines són les comorbiditats més habituals que podrien ser de risc?
En la població general la mortalitat més gran s’ha donat en les persones majors de seixanta-cinc anys, que són una minoria en la població VIH. Quant a les comorbiditats que poden jugar un major paper a l’hora de determinar la gravetat o la mortalitat per COVID-19 estan, entre les més freqüents, la cardiovascular i la respiratòria, però també hi ha altres com la insuficiència renal o les malalties oncològiques.
Hi ha hagut alguna informació que potser les persones amb VIH tenien menys incidència i un dels factors que es va pensar va ser que el tractament antiretroviral que segueixen pogués tindre algun efecte sobre el coronavirus. La base d’aquesta consideració era en què en el tractament del coronavirus s’han utilitzat fàrmacs que són part del tractament antiretroviral. En concret, l’administració de lopinavir/ritonavir va ser un dels eixos del tractament de COVID-19, que a continuació es va veure que no ha sigut eficaç. Després, hi ha hagut alguns estudis, espanyols sobretot, que indiquen que els anàlegs de nucleòsids –i, en particular, algun d’ells com tenofovir, que inhibeix la transcriptasa inversa del VIH–, podrien inhibir la polimerasa del coronavirus SARS-CoV-2. En algun estudi poblacional de cohorts espanyoles s’ha vist que les persones que estaven en tractament amb tenofovir en el seu format TDF (tenofovir, disoproxil, fumarat), semblava que s’associava a un menor risc de contraure la infecció i, també, d’haver-ho fet, amb un menor risc de mort. Això s’està intentant replicar per a veure si és el mateix TDF o si és pel tipus de pacients, ja que TDF no s’utilitza massa en persones que tenen comorbilidad renal, òssia o d’un altre tipus. Per tant, ara com ara no tenim una evidència en aquest sentit i seria irresponsable que els pacients canviaren el seu tractament i, més encara, que les persones que no tenen el VIH el prengueren per intentar protegir-se.
Aquestes setmanes es parla de les primeres vacunes contra la COVID-19. Estaran les persones amb VIH en els primers grups de vacunació?
Les directrius per a l’aplicació d’una vacuna, una vegada que estiga disponible, dependran del que determinen les autoritats sanitàries. Ja se sap alguna informació del pla preliminar del Ministeri i dins dels dos o tres grups prioritaris no estan els pacients amb VIH. Això es pot veure també com una cosa positiva: si no tenen un major risc infecció o de major gravetat, no és una població especialment vulnerable.
Hi havia persones amb VIH en els assajos de les vacunes?
Inicialment, no n’hi havia. Les persones que tenien alguna malaltia amb potencial immunosupressió no es van incloure. No obstant això, va haver-hi prou pressió de diferents col·lectius que van demanar que la població dels estudis de les vacunes comptara amb una representació tan àmplia com fos possible en termes de raça, estrat social i, per descomptat, de persones que tingueren malalties cròniques, encara que foren del tipus immunològic. Em consta que a la població amb VIH li va ser permés participar, de manera explícita, en diverses de les vacunes.
«Els metges del VIH ens vam haver de reinventar per a intentar seguir en contacte amb els pacients i poder assegurar el manteniment del tractament antiretroviral»
La pandèmia ha concentrat també gran part dels recursos sanitaris. Com ha afectat això tant al diagnòstic de VIH com al tractament?
L’atenció directa de les consultes es va alterar. Això és un fet. Els metges del VIH ens vam haver de reinventar per a intentar seguir en contacte amb els pacients i poder assegurar el manteniment del tractament antiretroviral. També eliminàrem les barreres administratives que hi havia per a atendre pacients. És a dir, si una persona no podia tindre accés al seu hospital –per ser d’una altra ciutat, d’una altra comunitat autònoma o persones estrangeres–, no va haver-hi cap obstacle per a atendre-la i dispensar-li la medicació. Això ens va obligar a gestionar un document de mínims, on vam recollir algunes de les característiques que s’havien de tindre en compte, tant mèdiques com d’aspectes legals i formals, per a oferir una guia als diferents centres i poder donar una atenció homogènia. No obstant això, hauran de passar encara mesos perquè tinguem un vertader coneixement de l’impacte que hi ha hagut en la prevenció, en el diagnòstic precoç i en les fallades de tractament de les persones amb VIH.
Quina és la situació actual del VIH a Espanya?
Crec que podem estar satisfets d’algunes coses. Per exemple, de l’atenció en el sistema públic de salut, amb una cobertura terapèutica sense cap discriminació, fets que són millors que la mitjana d’alguns països veïns com França o al Regne Unit on hi ha alguns fàrmacs que no s’han aprovat per motius econòmics. I tenim taxes molt elevades de persones que, amb tractament, tenen càrregues virals indetectables de forma sostinguda.
Quines són les xifres del VIH?
S’estima que hi ha unes 150.000 persones amb VIH a Espanya, de les quals aproximadament un 20 %, unes 30.000, no saben que el tenen. I aquestes persones són les que potencialment podrien estar transmetent el VIH perquè tenen la infecció, però res per a bloquejar-la. En països de menys recursos aquest percentatge és molt més elevat. I, per descomptat, un país pot tindre tots els mecanismes de control, però pot haver-hi persones amb VIH que viatgen d’un país a un altre i, per tant, que no hagen estat sota aquestes mesures potencials de prevenció o de tractament.
Com podria millorar-se aquest percentatge de persones que desconeixen que tenen el VIH?
Es pot millorar. Per exemple, el diagnòstic i la prevenció eren una part que no havia sigut abordada de manera profunda. Això va millorar, des de finals de 2019, amb la provisió de la profilaxi preexposició des del sistema públic de salut i amb tot el que comporta perquè no és només l’administració d’una pastilla per a prevenir el VIH sinó l’atenció en cribratge d’infeccions de transmissió sexual i la comunicació entre iguals, ja que els que tu atens ho comunicaran a uns altres i, d’aquesta manera, hi haurà una disseminació d’informació fiable, una cadena d’atenció que puga portar a les persones en risc a utilitzar aquests serveis. D’altra banda, el diagnòstic del VIH el feien majoritàriament els metges de família en els centres d’atenció primària, perquè són els que més pacients veuen i d’una forma més variada, i altres metges com els d’urgències o els d’algunes especialitats de problemes que són més freqüents en el debut del VIH, com dermatòlegs o hematòlegs. La seua sensibilitat era gran, però no homogènia, i això ha millorat molt en els dos últims anys amb un increment de la informació, junt amb les històries electròniques compartides, i campanyes que han intentat reconduir els casos de sospita de diagnòstic del VIH perquè puguen ser atesos en una unitat VIH en el menor temps possible.
Aquesta millora en el diagnòstic podria fer que baixaren les xifres del VIH en els pròxims anys?
Sí, de fet, han anat descendint. Ho podem veure en les dades epidemiològiques. Han baixat, sobretot, en la població més contribuent a nous diagnòstics, que són els homes homosexuals. Això vol dir que dins d’aquesta població la sensibilitat pel VIH o pel risc, existeix. Però en altres poblacions, per exemple, homes o dones d’una edat més avançada –que l’últim que pensen és que puguen tindre VIH– o també alguns immigrants, que poden quedar fora del sistema sanitari per motius legals o de coneixement de la llengua, etc., és on, desgraciadament, es mantenen les taxes o fins i tot, en algun cas, han pujat. Per tant, en termes generals sí que hi ha un descens, però en termes d’alguns col·lectius, no.
«Encara queda estigma. És difícil, com en altres malalties cròniques, però cal tindre clar que una persona amb VIH avui dia pot fer vida com qualsevol altra»
Ha parlat de la profilaxi preexposició. Quina és la valoració que fa des que es va posar en marxa?
Hi ha un nombre important, de milers de persones, que estan sent ateses, el que vol dir que hi havia una necessitat evident. En segon lloc, ha permés que aquestes persones tinguen un cert control de la seua salut amb el que això suposa, no sols per a elles sinó també per a tota la xarxa davant una possible infecció transmissible. Amb l’arribada del coronavirus, es va intentar mantenir la població que ja estava en seguiment, però no es van poder incloure nous participants i, en el manteniment del tractament, per raons de confinament, familiars, laborals, també hi ha hagut un compliment menor del desitjable. A veure, són dades bones perquè partíem de res, però per descomptat l’epidèmia ha tingut un impacte important que, de nou, veurem amb més de claredat quan tinguem més perspectiva.
Com ha evolucionat l’estigma associat al VIH en els últims anys?
Les persones amb VIH, més que fa anys, poden mostrar públicament que són perquè la por inicial i tot el que l’envoltava, que era bàsicament el desconeixement, s’ha reduït. També perquè es reconeixen drets de minories de poblacions que també podrien haver estat més estigmatitzades abans i això ha jugat a favor del VIH. A més, també ha canviat la legislació. Per exemple, en el passat, i estic parlant de fa cinc anys, una persona amb VIH no podia accedir als cossos de les forces armades o a ser pilot d’avió. A hores d’ara, no pot ser discriminada per aquest fet. No obstant això, encara queda estigma. És difícil, com en altres malalties cròniques, però cal tindre clar que una persona amb VIH avui dia pot fer vida com qualsevol altra.
