Entrevista a Rafael Bengoa

Rafael Bengoa va ser conseller de sanitat al País Basc durant el govern del socialista Patxi López. A la fi de 2012 va ser fitxat per l’administració nord-americana com a assessor per a la polèmica Obamacare, la reforma sanitària que pretenen traure endavant els demòcrates. Metge de professió, Bengoa ha ocupat càrrecs en diferents administracions autonòmiques i estatals. En els darrers quinze anys ha treballat per a l’Organització Mundial de la Salut (OMS), sent entre 1998 i 2006 director de Sistemes de Salut.

Com està sent la seua experiència com a assessor de sanitat d’Obama?

La meua relació laboral amb l’administració nord-americana es remunta a fa setze anys, quan vaig treballar per a la reforma de qui posteriorment seria la senadora Clinton, aleshores primera dama d’Estats Units. Encara que després he treballat per a l’OMS, he seguit mantenint una bateria de vincles amb Estats Units. En aquest context s’emmarca el treball que porte fent en els darrers quinze anys juntament amb un grup de professionals a Europa, on intercanviem idees i informació en l’àmbit de la política sanitària a banda i banda de l’Atlàntic. Jo participe tècnicament en el grup de Washington. Per sobre d’aquest moviment tècnic hi ha tota una moguda política entre demòcrates i republicans en la qual no ens fiquem ni els tècnics americans ni els europeus.

L’enfrontament entre republicans i demòcrates en aquesta matèria és tan enèrgic com es percep ací?

Hi ha un enfrontament polític molt important, encara que s’està començant a resoldre parcialment; hi ha quatre o cinc governadors republicans que es mostren predisposats a donar suport a la reforma d’Obama. En aquest sentit, podem dir que s’està començant a reorganitzar la part política i estan començant a donar-se circumstàncies noves perquè la reforma tire endavant. D’altra banda, és una mica prematur predir com es resoldrà la qüestió, l’única cosa que puc comentar és que en termes polítics alguns governadors republicans, com per exemple la governadora d’Arizona, estan començant a desobeir el Partit Republicà. El tema està que un governador, siga del signe que siga, perd tres coses si no se’n puja a aquesta reforma: diners, ocupació i vots. En primer lloc perdrien molts diners, ja que és Washington qui va a estar finançant la nova cobertura dels americans que avui estan descoberts. En segon lloc, ocupació; ja que al voltant de la sanitat sorgeixen molts lloc de treball i infraestructures. I, en tercer lloc, el vot llatí, que és més polític. En molts Estats americans els llatins estan pujant molt i això és un atractiu per als governadors republicans ja que la sanitat és el punt més important del rànquing en les enquestes dels llatins.

«És inacceptable políticament i sociològicament que existisca tanta gent no coberta en matèria de salut»

En la seua opinió, quina és la mesura estrella de la popularment coneguda com Obamacare?

La llei té una extensió de 750 pàgines, així que no és difícil trobar mesures bones. No obstant això, al meu entendre, la mesura estrella és la cobertura a la qual he fet referència anteriorment. S’entén que és inacceptable políticament i sociològicament que, l’any 2013 i en un dels països més rics del món, existisca tanta gent no coberta en matèria de salut. D’altra banda, hi ha una sèrie d’aspectes que són els que haurem de treballar els equips tècnics i que pivoten sobre la definició d’un model assistencial escaient i eficient. Hem de cercar fórmules noves del model de prestació i és precisament per aquest motiu que estem els europeus allí.

Com ja ha assenyalat vostè anteriorment, va col·laborar també amb Bill Clinton. En què es diferencia la política sanitària d’un respecte a l’altre tenint a més en compte aquest canvi de mentalitat al qual vostè fa referència?

El xoc social és més suau perquè encara que Washington ha intervingut amb la llei, la gran diferència és que aquesta vegada la seua execució queda en mans dels Estats. En l’època de la senadora Clinton, a banda de dir què és el que calia fer, es va intentar també dir com calia fer-ho a nivell dels Estats, i açò ara no ocorre. Potser fa quinze anys va haver-hi un excés d’intervencionisme des de Washington.

En 1990, va participar com a tècnic en l’«informe Abril» sobre la reforma del sistema sanitari espanyol en el qual s’avaluaven les seues deficiències i es van proposar una sèrie de mesures per a augmentar el grau de satisfacció dels ciutadans. Una d’elles va ser la de promoure la responsabilitat dels gestors per a aconseguir una major eficiència dels recursos. Tenint en compte el caire que estan prenent les coses a Espanya, quines conseqüències va a tenir la privatització de la gestió sanitària?

Crec que ha d’haver-hi una professionalització d’allò públic. Entenc que el màxim directiu puga ser un polític, però no entenc que es necessite baixar quatre o cinc nivells per a trobar un professional. Que el màxim directiu conseller o consellera siga polític encara es pot acceptar per a poder defensar una sèrie de valors en aqueixa organització, no obstant això el que ja no té ni peus ni cap —i crec que som els que pitjor ho fem a tota Europa— és a quin nivell després es baixen els nomenaments i la desprofessionalització. A Espanya es nomena per lleialtat política un excés de nivells de gestió i açò no està canviant. Aquest és un aspecte que jo he intentat canviar des de la meua experiència com a conseller al País Basc, malgrat les pressions polítiques que vaig tenir. A Euskadi, al conseller que m’ha succeït no li va a fer falta canviar a tanta gent de dalt perquè jo quan vaig arribar no els vaig canviar, vaig deixar molts dels seus. Això és el que va a permetre certa continuïtat en la reforma que hem començat. Si jo haguera fet un canvi radical, ara hagueren fet també un altre canvi radical de tots els directius i no hi hauria continuïtat en les reformes. Aquesta idea és molt important: si tu no canvies a tothom, després, quan tu marxes les reformes que introduïsques es mantindran.

Foto: Gobernu irekia – Eusko JaurlaritzaCreu vostè que el front ciutadà que existeix en comunitats autònomes, com per exemple la de Madrid, frenarà el procés de privatització de la sanitat pública?

Més que la ciutadana, el que ha ocorregut és que aquesta línia política a Madrid ha aconseguit unir els metges i la infermeria de moltes ideologies diferents i açò no ho havia aconseguit mai ningú fins ara. En tenir no solament un grup clínic en contra, sinó a tots i de diferents colors, no van a poder seguir endavant i començaran a retirar-se. El fet és que han tocat una fibra que ha provocat que isca la gent més jeràrquica plantant-se al rumb que estaven prenent les coses perquè entenen que la privatització de la gestió és el primer pas per a una privatització més plena. Per això s’han oposat frontalment al fet que es done el primer pas. Bàsicament això és el que crec que està passant.

«El tema del copagament i dels immigrants ha tingut una gran càrrega ideològica i molt poca ciència»

El col·lectiu d’immigrants està sent un dels més afectats per les retallades en sanitat, són realment un problema per a la sostenibilitat del sistema sanitari?

No. Realment els immigrants no han marxat del país, aquestes persones se segueixen posant malaltes, a més són quasi tots joves. Ells no eren el problema en termes d’insostenibilitat del sistema. El tema del copagament i dels immigrants ha tingut una gran càrrega ideològica i molt poca ciència. En les reunions del Consell Interterritorial quan posaves ciència sobre la taula, es rebutjava.

Si rebutgem el copagament i les retallades, per on passa la solució?

Ni el copagament ni les retallades serveixen perquè la sanitat siga més sostenible i millore la qualitat de les cures. Quines altres alternatives hi ha? Al País Basc vam introduir, per exemple, l’estratègia de crònics: el 80% de les persones que acudeixen al sistema sanitari són crònics i se’ls estava atenent amb un model dissenyat per a atendre a pacients aguts, que no reben continuïtat de cures i, per tant, no hi havia un seguiment del pacient, és a dir, no hi havia medicina proactiva. Al final, aquests pacients es descompensen i reapareixen en els serveis d’urgències, es rescaten però al cap dels dies tornen a aparèixer. Aquesta seqüència cal tallar-la ja. Hem d’abandonar el model passiu d’atenció, deixar d’esperar que tothom arribe al sistema. Cal dissenyar una sèrie de programes —no només tecnològics, però en bastants casos tecnològics—, per a convertir el domicili en centre de cures i reforçar l’atenció primària. El lema és: més en atenció primària i menys en hospitals. Si un pren aqueixa decisió i la manté, a poc a poc s’arriba a un model més proactiu amb el qual es pot prevenir el reingrés d’un 50% de persones.

Açò té la seua lectura en clau econòmica…

Evidentment, ací és on està l’economia, a impedir que la gent empitjore, prenga més la seua medicació i tornen a ingressar de forma contínua en el sistema. Fins que no es canvie aqueix model assistencial d’un sistema reactiu a un proactiu, no va a ser sostenible ni el sistema espanyol, ni l’americà, ni el canadenc ni cap. Per què els americans volen que anem cap a allí un escocès, un danès i jo i un anglès? Doncs perquè bàsicament són aquests països els que estan fent un canvi cap a la proactivitat i la gent d’Obama sap que açò és el que necessita fer allí.

Seria important també en matèria sanitària establir un sistema més transparent fins i tot de rendició de comptes?

Aquest és un tema molt important. Cal apel·lar a formes de major transparència. D’una banda, cal fer molt més visible en totes les administracions els resultats d’allò que s’ha fet, de les llistes d’espera, dels seus programes de càncer, dels resultats que estan tenint, les infeccions hospitalàries, etc. Som al 2013 i estem molt lluny d’on hauríem d’estar. En aquests moments hi ha Comunitats Autònomes que no especifiquen aqueixa informació. Nosaltres al País Basc ho vam introduir, encara que no era molt rendible políticament perquè es publicaven i a la següent setmana me’n queia una de bona en el Parlament per si havia empitjorat una mica la llista d’espera en oftalmologia, havia millorat l’altra… però com els mitjans estan on estan i l’oposició també, doncs només s’usava el negatiu. Aqueixa transparència del que va bé i el que et va malament és una assignatura pendent a l’Espanya d’avui. I jo crec que nosaltres a Euskadi hem començat el trajecte cap a aqueixa transparència i és molt important que siga així en qualsevol Comunitat Autònoma. La informació ha d’estar a la disposició del ciutadà, és important, per exemple, que tinguen accés a la seua història clínica per la web, amb totes les seues dades del laboratori, tota la informació digitalitzada de les teues plaques, etc., de la mateixa manera que pots fer un check in a les dues de la matinada o una transacció econòmica amb un banc. Estem molt retardats amb la revolució informàtica en sanitat, al País Basc li hem donat un impuls enorme i ens ha costat diners, però després serà més barat perquè els pacients acaben participant molt més en la seua salut. D’aquesta manera es conrea la relació entre pacient i administració, i responsabilitzes també el ciutadà i deixen de ser pacients passius i irresponsables —i açò era culpa nostra.

Com es resolen i contemplen temes com l’avortament o el dret a una mort digna en una reforma sanitària com la d’Estats Units, on moralment, religiosament i ideològicament hi ha un rebuig frontal a aquests assumptes?

A Estats Units amb la mateixa, i a voltes amb més creixent tensió que ací. Però jo crec que el que ha ocorregut amb aquestes dues coses, el tema de l’avortament i el tema de cures pal·liatives, és que s’han portat a la sanitat algunes coses que sociològicament són més àmplies. És a dir, la sanitat pot ser en algun moment l’executor o implementador d’una activitat que siga l’avortament, però no crec que el debat ètic i moral haja de ser només en el sector salut, sinó que ha de ser un debat més general. En els últims anys hi ha moviments per a tornar arrere amb el tema de l’avortament, a pesar que era una qüestió que ja estava superada en termes sociològics. Darrere està l’interès per guanyar vots en certes minories que s’estan tornant cap a arrere. Jo crec que ja està instal·lada una sociologia d’aqueixes coses, crec que la de la mort digna i les cures pal·liatives encara necessiten molt treball, però encara que crec que és diàleg necessari al meu entendre no ha de discutir-se en un context de salut sinó en un més ampli.